Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Entsorgung von Windeln wegen Inkontinenz
Jahr 2013
Hiermit beantrage ich gemäß den Richtlinien der Stadt Wadern eine Zuwendung für die
Windelentsorgung.
Die Förderung wird für folgende Person beantragt:
Name:
________________________________________________________
Vorname:
________________________________________________________
Geburtsdatum:
_______________________________
Wohnort:
66687 Wadern_____________________________________________
Straße:
________________________________________________________
Telefon:
_______________________________
Weitere Angaben:
Kontoinhaber:
________________________________________________________
Kreditinstitut:
________________________________________________________
Konto-Nr.:
_______________________________
Bankleitzahl:
_______________________________
Diesem Antrag füge ich bei (zwingend erforderlich!):
☐ Ärztliches Attest, das die Inkontinenz bescheinigt
Ich bin damit einverstanden, dass beim Einwohnermeldeamt der Stadt Wadern evtl. notwendige Daten
abgeglichen werden können.
Wadern, den _______________
____________________________________
Unterschrift (AntragstellerIn ggf. BetreuerIn)

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