Lutz Bernhardt Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin Gemeinschaftspraxis Kettwig Ramin Heydarian Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin Liebe Patientin, lieber Patient, die folgenden Fragen müssen zur korrekten und erfolgreichen Beantragung einer Schwerbehinderung sinnvoll beantwortet werden. Name, Vorname Geburtsdatum Beruf Rentner Wochenarbeitszeit Stunden Pflegestufe beantragt ? Ja Treppensteigen Problemlos Erschwert Mobilität / Auto Problemlos Erschwert Gehstrecke Problemlos Erschwert Stürze der ltz. 24 Monate Nein Ja Sehen Sie gut ? Ja Nein Hören Sie gut ? Ja Nein Beschwerden beim Wasserlasssen / Inkontinenz ? Nein Ja Arbeitslos Ja Schichtdienst ? Schwerbehinderung ? Nein Nein % Zusatz Beschwerden (eigene Worte !) Dauer, Verlauf / Entwicklung Besserung Beschwerdeverlauf Stabil seit Zunehmend Bei chronischem Schmerz: Visuelle Analogskala (bitte nach Gefühl markieren) Kein Schmerz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stärkste vorstellbare Schmerzen Seite 2 zum Fragebogen Name, Vorname Beeinträchtigungen der Lebensqualität und Teilhabe Kommunikation (Sehen, Hören, Sprechen, Schreiben) Mobilität (Gehen, Treppensteigen, Laufen, Tragen, Bücken) Selbstversorgung (Hygiene, Anziehen, Nahrung) Haushaltsführung (häusliches Leben) Alles OK Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Erschwert Stark erschwert Nicht durchführbar Besonderheit Alles OK Besonderheit Alles OK Besonderheit Alles OK Besonderheit Interpersonelle Aktivitäten Alles OK (Geselligkeit, Vereine) Besonderheit Bedeutende Lebensbereiche (Arbeit) Alles OK Stimmung Besonderheit Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnunglos gefühlt ? Ja Nein Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Interesse und Lust an Dingen, die Sie sonst gerne tun ? Ja Beschreibung Ihrer Funktionseinschränkungen Was fällt Ihnen aufgrund Ihrer Erkrankungen im Alltag oder bei der Arbeit schwer ? (Sofern nicht oben bereits erwähnt) Nein
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