Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall des Monats Oktober

Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland
Fall des Monats Oktober 2015
www.kh-cirs.de
CIRSmedical.de-Plus
Fall-Nr: 127439
Bericht
Titel:
Zuständiges Fachgebiet:
Altersgruppe des Patienten:
Geschlecht des Patienten:
Wo ist das Ereignis passiert?
Welche Versorgungsart:
In welchem Kontext fand das Ereignis...
Was ist passiert?
Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B
leer
leer
leer
Krankenhaus
Routinebetrieb
Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
Auf einer Intensivstation erhielten zwei Patienten Amphotericin B i.v.:
Ein Patient erhielt Amphotericin B liposomal [Handelsname] der andere
ein anderes Amphotericin B [Handeslname]. Das Amphotericin B
liposomal [Handelsname] war leer und die Pflegekraft überlegte,
Amphotericin B [Handelsname] anstelle von Amphotericin B liposomal
[Handelsname] zu geben, da auf beiden Verpackungen als Wirkstoff
"Amphotericin B" angegeben ist. Die jeweiligen Dosierungen
unterscheiden sich jedoch erheblich und bei einer Überdosierung von
Amphotericin B [Handelsname] kann es zu Atem- und Herzstillstand
kommen.
Die Pflegekraft las den Warnhinweis auf der Verpackung von
Amphotericin B [Handelsname] bezüglich der maximalen Dosierung pro
kg KG und rief daraufhin den Krankenhausapotheker an. Hier konnte
der Irrtum geklärt werden.
Verwechslungen dieser Art mit schwerwiegendem oder tödlichem
Ausgang sind weltweit mehrfach beschrieben worden.
In Deutschland habe ich hierzu nur einen Fallbericht in Pasis gefunden
aber keine Rote-Hand-Briefe oder ähnliches.
Literatur:
National Patient Safety Agency, Rapid Response Report 2, 3 Sep
tember 2007, Risk of confusion between non-lipid formulations of
injectable amphotericin.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59874
Koczmara et al. ALERT: Mix-ups between conventional and lipid
formulations of amphotericin B can be extremely dangerous. Dynamics,
Canadian Association of Critical Care Nurses. 2011, 22(1), 24-26,
https://www.ismp-canada.org/download/caccn/CACCN-Spring11.pdf
Was war das Ergebnis?
In unserem Krankenhaus wurden der Bestellprozess der Medikamente
(Sonderanforderung für Amphotericin B [Handelsname] mit Begründung
und geplanter Dosierung) umgestellt, außerdem die Darstellung in der
elektronischen Patientenakte. Rundbrief/Email an alle Mitarbeiter.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Erei... Beide Medikamente haben einen ähnlichen Wirkstoff, der erhebliche
unterschiedliche Dosierungen erfordert.
Die Unterschiede zwischen den Wirkstoffen sind auf den Packungen
nicht ausreichend klar dargestellt. Für die Pflegekräfte, die seit Jahren
darauf "getrimmt" werden v.a. auf Wirkstoffe zu sehen und die daran
gewöhnt sind, dass die Handelsnamen häufig wechseln, war es anhand
der Verpackungen nicht auf den ersten Blick ersichtlich, dass es sich
um zwei unterschiedliche Wirkstoffe handelt und dass man diese nicht
austauschen kann.
Kam der Patient zu Schaden?
leer
Welche Faktoren trugen zu dem Ereig... leer
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefä... leer
Wer berichtet?
leer
Verlinkungen
Fall-Nr: 127443
Fall-Nr: 127441
Fall-Nr: 127439
Ähnlicher CIRS-Bericht
Ähnlicher CIRS-Bericht
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Gedruckt am: 30.09.2015
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Fall-Nr: 127439
Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar
Kommentar:
Autorin: Christina Trewendt in Vertretung der Steuergruppe des KH-CIRS-Netz D
In mehreren CIRS-Berichten wird das Verwechslungsrisiko von „Amphotericin B” und „liposomalen
Amphotericin B” geschildert (weitere CIRS-Berichte siehe unten bzw. in der Fallverlinkung). Das liposomale
Amphotericin B wird in einer anderen Dosierung gegeben als das konventionelle Amphotericin B, deshalb
sind diese nicht austauschbar.
Amphotericin B wird in der Behandlung von Patienten mit schweren bzw. lebensbedrohlichen Pilzinfektionen
eingesetzt. Bei der Verordnung ist zu berücksichtigen, dass Amphoterhicin B nephrotoxisch wirkt. Die maximale
Tagesdosis von 1,5 mg/kg Körpergewicht darf nicht überschritten werden. Bei einer Überdosierung kann es zu
Herz- oder Atemstillstand kommen. Die Warnhinweise der Fachinformation sind unbedingt zu beachten [1].
Amphotericin B liposomal ist bei schweren systemischen Pilzinfektionen indiziert. Amphotericin B liposomal wirkt
sich im Vergleich mit dem konventionellen Amphotericin B aufgrund der Liposomengröße weniger toxisch auf die
Nierenfunktion aus. Laut Fachinformation ist die Dosierung von Amphotericin B liposomal individuell für die
Patienten anzupassen und kann nicht auf andere Amphothericin B-Arzneimittel angewendet werden [2].
Beitragende Faktoren der Ereignisentstehung werden in den verschiedenen CIRS-Berichten beschrieben und
zusammengetragen. Diese können sein:
Identische Wirkstoffnamen: Angabe des Wirkstoffes Amphotericin B auf den Verpackungen der beiden
Medikamente, weshalb nicht direkt ersichtlich ist, dass es sich um zwei unterschiedliche und nicht
austauschbare Arzneimittel handelt
Im elektronischen Bestellsystem ist nur der Wirkstoff hinterlegt: das konventionelle Amphotericin B (=
nicht-liposomale) ist in der Bestellliste aufgeführt; das verordnete Amphotericin B liposomal ist über eine
patientenbezogene Sonderanforderung zu bestellen
Bei der Arzneimittelsuche im elektronischen Bestellsystem wird nur das konventionelle Amphotericin B (=
nicht-liposomales) angezeigt: ggf. unzureichendes Wissen bei der Bestellung, dass Arzneimittel mit
konventionellem und liposomalen Amphotericin B nicht austauschbar sind.
In der Literatur wurde die Verwechslungen von Arzneimitteln mit Amphoterhicin B und Amphotericin B liposomal
mit schwerwiegendem Schaden oder tödlichem Ausgang beschrieben [3, 4]. Die CIRS-Berichte aus dem
KH-CIRS-Netz D sollten deshalb zum Anlass genommen werden, die Krankenhausmitarbeiter auf das
Verwechslungsrisiko der beiden nicht austauschbaren Arzneimittel hinzuweisen und den Verordnungs- bzw.
Bestellvorgang zu prüfen.
Folgende Maßnahmen können eingeleitet werden:
Information der Mitarbeiter über das Verwechslungsrisiko (via Intranet, Rundbrief, etc.)
Hinweis an den Hersteller über das Verwechslungsrisiko und die Darstellung auf der Verpackung
Darstellung des konventionellen und liposomalen Amphotericin B für die Anordnung in der elektronischen
Patientenakte bzw. die Bestellung im Bestellsystem
Anpassung des Bestellvorgangs zur Minimierung des Verwechslungsrisikos (z.B. beide Arzneimittel
ausschließlich über die Sonderanforderung bestellen)
Hinterlegung von Warnhinweisen im elektronischen Verordnungs- und Bestellsystem zur Beachtung des
korrekten Wirkstoffes und der Dosierung
Quellenangaben:
1. Amphotericin B. Fachinformation aufrufbar über das PharmNet.Bund-Portal. Online:
http://portal.dimdi.de/amispb/doc/2014/04/18/0270604/OBFM3677FF0201CF590B.pdf
2. Liposomales Amphotericin B. Fachinformation aufrufbar über das PharmNet.Bund-Portal (Stichwort
für
die
Suche:
Ambisome).
Online:
http://www.pharmnet-bund.de/dynamic/de/am-infosystem/index.html (Abruf am 01.10.2015)
3. Koczmara C, Richardson H, Hyland S, Chim L, Hillebrand N. ALERT: Mix-ups be-tween
conventional and lipid formulations of amphotericin B can be extremely dan-gerous. Dynamics
Fall-Nr: 127439
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CIRSmedical.de-Plus
Fall-Nr: 127439
2011:22(1), 24-26. Online: http://www.ismp-canada.org/download/caccn/CACCN-Spring11.pdf
(Abruf am 25.09.2015)
4. The Truax Group. Healthcare Consulting Services. Patient Safety Solutions. Ampho-tericin Mixups
Continue.
Patient
Safety
Tip
oft
he
Week.
June
11,
2013.
Online:
http://www.patientsafetysolutions.com/docs/June_11_2013_Amphotericin_Mixups_Continue.htm
(Abruf am 25.09.2015)
Fall-Nr: 127439
Seite 3 von 3
Gedruckt am: 30.09.2015
CIRSmedical.de-Plus
Fall-Nr: 127441
Bericht
Titel:
Zuständiges Fachgebiet:
Altersgruppe des Patienten:
Geschlecht des Patienten:
Wo ist das Ereignis passiert?
Welche Versorgungsart:
In welchem Kontext fand das Ereignis...
Was ist passiert?
Was war das Ergebnis?
Wo sehen Sie Gründe für dieses Erei...
Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B (II)
leer
61-70
leer
Krankenhaus
Routinebetrieb
Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
Verwechslung liposomales Amphotericin B mit nicht-liposomalem
Amphotericin B:
Im Rahmen der infektiologischen Visite mit Apotheke und Mikrobiologie,
wird vom Arzt Amphotericin B liposomal [Handelsname] 350mg
(entspricht 5mg/kg KG, Dosis nach Recherche in Zusammenarbeit mit
der Abteilung Arzneimittelinformation in der Apotheke) angesetzt, mit
korrekter Übertragung von der Pflege in den Kardex.
In den folgenden Tagen ist Amphotericin B liposomal 350mg
[Handelsname] angesetzt, es wird jedoch statt dem auf
patientenbezogene Sonderanforderung zu bestellendem liposomalen
Amphotericin B [Handelsname] das in der Arzneimittelliste aufgeführte
Amphotericin B 350mg (=nicht-liposomales) durch die Pflege bestellt
und appliziert (Verwechslung nicht erkannt von stationsärztlichem
Dienst, da korrekte schriftliche Anordnung), d.h. ca. 4-fache
Überdosierung in Bezug auf Maximaldosis von 1,5mg/kg KG
Amphotericin B.
Nach einigen Tagen wird die Verwechslung erkannt und das
Medikament durch den stationsärztlichen Dienst sofort abgesetzt.
Eine antimykotische Therapie wird wieder angesetzt.
Das Pflegepersonal erkannte aufgrund der Namensähnlichkeit
(liposomales versus nicht-liposomales Amphotericin B [Handelsnamen])
nicht, dass es sich um verschiedene, nicht gegeneinander
austauschbare Arzneiformen handelt.
Das liposomale Amphotericin B hatte sich im elektronischen
Bestellsystem nicht anzeigen lassen, da es nur über patientenbezogene
Sonderanforderung bestellbar war. Suchte man nach Amphotericin B,
wurde nur das nicht-liposomale Amphotericin B angezeigt.
Diese Fehlerquelle wurde bereits behoben. Beide Präparate können nur
noch über Sonderanforderung bestellt werden und werden so von der
Arzneimittelinformation hinsichtlich der Dosis kontrolliert, ggf. mit
Rückfrage.
Im elektronischen Bestellsystem wurden folgende Hinweise hinterlegt,
die bei Bestellung automatisch angezeigt werden:
Handelspräparate mit Wirkstoff Amphotericin B p.o.: "Achtung: Nur zur
lokalen Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum und
im Gastrointestinaltrakt"
Achtung: Amphotericin B liposomal [Handelsname] entspricht NICHT
Amphotericin B [Handelsname]. Unterschiedliche Dosierung und
Indikation beachten!"
Kam der Patient zu Schaden?
leer
Welche Faktoren trugen zu dem Ereig... • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
• Ausbildung und Training
• Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit,
Motivation etc.)
• Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung,
Abläufe etc.)
• Medikation (Medikamente beteiligt?)
Fall-Nr: 127441
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Fall-Nr: 127441
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefä... nicht anwendbar
Wer berichtet?
Apotheker / Apothekerin
Verlinkungen
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Fall-Nr: 127441
Ähnlicher CIRS-Bericht
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Fall-Nr: 127443
Bericht
Titel:
Zuständiges Fachgebiet:
Altersgruppe des Patienten:
Geschlecht des Patienten:
Wo ist das Ereignis passiert?
Welche Versorgungsart:
In welchem Kontext fand das Ereignis...
Was ist passiert?
Was war das Ergebnis?
Wo sehen Sie Gründe für dieses Erei...
Fall-Nr: 127443
Amphotericin B liposomal ist nicht gleich Amphotericin B (III)
leer
81-90
leer
Krankenhaus
Routinebetrieb
Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
Vermeidung einer Verwechslung liposomales Amphotericin B mit
nicht-liposomalem Amphotericin B:
Sensibilisiert durch einen anderen Fall fällt in der Apotheke eine
Bestellung einer hohen Menge nicht-liposomales Amphotericin B
[Handelsname] auf.
MA der Apotheke überprüft auf Station den Kardex von Pat., angeordnet
ist seit 2 Tagen "Amphotericin B 4x 100mg" zur Behandlung einer
Candidurie (Candida glabrata). In der Literatur finden sich Hinweise,
dass nicht-liposomales Amphotericin B bei Candidurie vorteilhafter als
liposomales Amphotericin B ist (Fluconazol wäre Mittel der Wahl bei
Harnwegsinfektionen mit Fluconazol empfindlichen Candida-Spezies).
Nach Rücksprache mit der Pflege stellt sich heraus, dass seit 2 Tagen
stattdessen liposomales Amphotericin B [Handelsname] verabreicht
wird. Die Tagesdosis wäre mit 400mg liposomales Amphotericin/d in
Bezug auf das aktuelle Körpergewicht zwar richtig gewählt, aber das
Dosisintervall mit 4mal/d statt 1mal/d falsch.
Ab dem dritten Tag wäre das bestellte Amphotericin B (=nicht
liposomal) nach Aufbrauch der Restbestände von Amphotericin B
liposomal im Stationsvorrat vorgesehen, welches zwar das eigentlich
verordnete Medikament darstellt, aber in einer viel zu hohen Dosierung
verordnet und appliziert worden wäre (ca. 4-fache Überdosierung in
Bezug auf Maximaldosis von 1,5mg/kg KG). Die bereits auf Station
gelieferten Amphotericin B [Handelsname] werden von der Apotheke
sofort zurückgenommen, da eine Rücksprache mit dem verordnenden
ärztlichen Dienst bis zum späten Nachmittag nicht möglich war.
Die Intervention der Apotheke erfolgt nach 2 Tagen, der Patient trägt
keinen Schaden davon.
Die vom verordnenden ärztlichen Dienst gewünschte Oralisierung wird
mit dem Hinweis, dass Amphotericin B nicht resorbiert wird und daher
keine systemische Wirkung hat, verhindert. Entsprechend der
Nierenfunktion von Pat. wird die Medikation in Rücksprache mit
Mikrobiologie und Apotheke angepasst.
Das Pflegepersonal erkannte aufgrund der Namensähnlichkeit
(liposomales versus nicht-liposomales Amphotericin B [Handelsnamen])
nicht, dass es sich um verschiedene, nicht gegeneinander
austauschbare Arzneiformen handelt.
Das liposomale Amphotericin B hatte sich im elektronischen
Bestellsystem nicht anzeigen lassen, da es nur über patientenbezogene
Sonderanforderung bestellbar war. Suchte man nach Amphotericin B,
wurde nur das nicht-liposomale Amphotericin B [Handelsname]
angezeigt.
Diese Fehlerquelle wurde bereits behoben. Beide Präparate können nur
noch über Sonderanforderung bestellt werden und werden so von der
Arzneimittelinformation hinsichtlich der Dosis kontrolliert, ggf. mit
Rückfrage.
Im elektronischen Bestellsystem wurden folgende Hinweise hinterlegt,
die bei Bestellung automatisch angezeigt werden:
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CIRSmedical.de-Plus
Fall-Nr: 127443
Handelspräparate mit Wirkstoff Amphotericin B p.o.: "Achtung: Nur zur
lokalen Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum und
im Gastrointestinaltrakt"
Achtung: liposomales Amphotericin B [Handelsname] entspricht NICHT
Amphotericin B [Handelsname]. Unterschiedliche Dosierung und
Indikation beachten!"
Kam der Patient zu Schaden?
nein
Welche Faktoren trugen zu dem Ereig... • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
• Ausbildung und Training
• Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit,
Motivation etc.)
• Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung,
Abläufe etc.)
• Medikation (Medikamente beteiligt?)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefä... nicht anwendbar
Wer berichtet?
leer
Verlinkungen
Fall-Nr: 127439
Fall-Nr: 127443
Ähnlicher CIRS-Bericht
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