Formular - Antrag zur Erlaubnis gefährlichen Tier

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(nur von der Behörde auszufüllen)
Buchungszeichen
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Stadtverwaltung Zeulenroda- Triebes
Ordnungsamt
Markt 1
07937 Zeulenroda-Triebes
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Halten eines gefährlichen Tieres nach
§ 4 Abs. 1 Nr. 1 des Thüringer Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung vor
Tiergefahren (ThürTierGefG)
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Erteilung einer Erlaubnis zum Halten eines gefährlichen Tieres
im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 1 ThürTierGefG und mache hierzu folgende Angaben:
I. Angaben zum Tier (bitte in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen):
Tierart (Gattung des Tieres)
Tier ist giftig
Ja
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Kreuzung mit anderen Tieren
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Nein
Nein
Ja, Kreuzung mit:
Vater
=
Mutter =
Geschlecht des Tieres
Männlich
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Geburtsdatum des Tieres
Aussehen des Tieres
(Fell-/Hautfarbe, besondere Merkmale)
1
Weiblich
ohne
Beginn der Haltung des Tieres (Datum)
Name des Tieres
II. Angaben zum Tierhalter (bitte in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen):
Nach- und Vorname des Tierhalters
(bei natürlichen Personen)
Name der Firma/ des Unternehmens
(bei juristischen Personen oder Personenvereinigungen)
Handelsregister-/ Vereinsregister-/ etc-Nummer
(bei juristischen Personen oder Personenvereinigungen)
Bundespersonalausweis- Nr.:
(bei juri. Personen/ PersonVer: des Vertretungsberechtigten)
Geburtsdatum des Tierhalters
(bei juri. Personen/ PersonVer: des Vertretungsberechtigten)
Straße/ Hausnummer:
Anschrift des Tierhalters
(bei juristischen Personen/ PersonVer: des Unternehmens)
Postleitzahl/ Wohnort:
Beruf des Tierhalters
(bei natürlichen Personen)
Gegenstand des Unternehmens
(bei juristischen Personen oder Personenvereinigungen)
III. Angaben zum Abschluss einer (Tier-)Haftpflichtversicherung
(bitte in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen):
Nach./ Vorname des Versicherungsnehmers
Straße/ Hausnummer:
Anschrift des Versicherungsnehmers
Postleitzahl/ Wohnort:
Name der Versicherungsgesellschaft
Nummer des Versicherungsvertrages
Name des versicherten Tieres
Abschlussdatum des Versicherungsvertrages
2
IV. Angaben zu den Erlaubnisvoraussetzungen
(bitte in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen):
beabsichtigte
Anschaffung
Antragsgrund
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Wohnungswechsel
nach Thüringen
Datum der Anschaffung
(nur ausfüllen bei beabsichtigter Anschaffung)
Datum der Wohnungsbegründung
(nur ausfüllen bei Wohnungswechsel nach
Thüringen)
Im Fall der Anschaffung des
gefährlichen Tieres, das giftig ist:
Es werden folgende geeignete Gegenmittel und
Behandlungsempfehlungen vorgehalten (vgl. § 4
Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 ThürTierGefG)
Im Fall der Anschaffung des
gefährlichen Tieres:
Bezeichnung der Art und des Ortes der
Vorhaltung der Gegenmittel und der
Behandlungsempfehlungen:
(wenn Platz nicht ausreicht bitte Rückseite benutzen)
Darlegung der Gründe:
(wenn Platz nicht ausreicht bitte Rückseite benutzen)
Es besteht aus folgenden Gründen ein
besonderer wissenschaftlicher oder beruflicher
Bedarf (vgl. § 4 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5
ThürTierGefG)
3
V. Unterlagen zum Erlaubnisantrag:
Dem Erlaubnisantrag füge ich folgende Unterlagen bei:
1x Bescheinigung über die erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung im Original/ als
beglaubigte Ablichtung
1x Ablichtung der Versicherungspolice der (Tier-)Haftpflichtversicherung
1x Bescheinigung der Meldebehörde im Original/ als beglaubigte Ablichtung
(bei Umzug des Tierhalters nach Thüringen)
1x Kopie der Behandlungsempfehlung
Hinweis:
Bei Fehlen einer der aufgeführten Unterlagen ist der Antrag nicht entscheidungsreif
und ist zwingend durch die Ordnungsbehörde abzulehnen
(vgl. § 4 Abs. 1 ThürTierGefG).
Ich versichere, dass die oben gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
Ort, Datum
, den
Unterschrift des Hundehalters
4

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