Nach Endo kommt Offen – Komplikationsmanagement in der TAAA-Chirurgie K.T. von Trotha, Aachen 4. Heidelberger Assistententreffen im Rahmen des 21. Heidelberger Heißen Eisen Disclosure None Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 2 Das Problem in der TAAA - Chirurgie ? Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 3 Outcome of open repair TAAA patients -> The outcome of open TAAA repair in patients aged less than 60 years is favorable. Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 4 Spinal cord ischemia after endovascular repair -> residual SCI rate at hospital discharge up to 33.3% -> eTAAA has low peri-operative mortality, but SCI incidence is high albeit that it decreased with increasing experience. Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 5 Comparison of Endovascular and Open Techniques -> No significant difference in the incidence of mortality or SCI -> The strongest factor associated with SCI remains the extent of the disease Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 6 Surgical correction of failed thoracic endovascular aortic repair -> Endovascular treatment of thoracic aortic diseases constitutes a complex procedure, and associated pitfalls are not uncommon. -> The main cause of conversion were 3 early and 2 late type I endoleaks, 2 retrograde type A dissections and 1 rupture. Access failure did not occur. Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 7 Voraussetzung für erfolgreiche TAAA-Chirurgie • Reduktion der Komplikationen durch standardisierte Protokolle (Extrakorporale Zirkulation, Liquordrainage,Neuromonitoring) • Komplexe Prozeduren verlangen - ein dediziertes multidisziplinäres Team - eine adäquate Infrastruktur - eine erfahrene ICU - große Erfahrung mit den Prozeduren Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 8 Fall 1 57 jähriger Mann 2014 Akut komplizierte Typ B Dissektion mit true lumen collaps, dekompensierter Ischämie der unteren Extremität, Niereninfarkt rechts Therapie: Notfall TEVAR direkt dist. der linken A.subclavia CT postoperativ: verbliebene Perfusion des falschen Lumens bei Rückgewinnung des wahren Lumens, entry nicht vollständig überdeckt, alle Organe perfundiert Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 9 Fall 1: Komplizierter Verlauf nach akuter Typ B-Dissektion Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 10 Fall 1 57 jähriger Mann 2014 Akut komplizierte Typ B Dissektion mit true lumen collaps, dekompensierter Ischämie der unteren Extremität, Niereninfarkt rechts Therapie: Notfall TEVAR direkt dist. der linken A.subclavia CT postoperativ: verbliebene Perfusion des falschen Lumens bei Rückgewinnung des wahren Lumens, entry nicht vollständig überdeckt, alle Organe perfundiert 2015 Wiederaufnahme zur Abdeckung des persistiernden entry Therapie: Carotis-Carotis-Subclavia Bypass, proximale Stentverlängerung mit Überstentung der li. A.Subclavia/li. A.carotis comm. Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 11 Fall 1: Komplizierter Verlauf nach akuter Typ B-Dissektion Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 12 Fall 1: Komplizierter Verlauf nach akuter Typ B-Dissektion Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 13 Fall 2 49jährige Patientin (Marfan Syndrom) Z.n. Typ A Dissektion (Aortenbogen bis Nierenarterien Typ II nach Crawford) Z.n. Ersatz der A.ascendens Z.n. Rethorakotomie mit Aortenklappenersatz und A.ascendens Ersatz Z.n. Implanation eines thorakalen Stentgrafts (A.desc) mit -Anlage Carotis-Subclavia-Bypass links -Implantation eines Chimneygrafts (linke A.carotis communis) -Überstentung der linken A.subclavia Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 14 Fall 2: 49jährige Patientin (Marfan Syndrom) mit kompliziertem Verlauf nach Typ A Dissektion Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 15 Fall 2: 49jährige Patientin (Marfan Syndrom) mit kompliziertem Verlauf nach Typ A Dissektion Aortenbogenersatz Carotis-Carotis-Subclavia Bypass Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie A.Descendens – Ersatz, Typ II Repair Seite 16 Fall 3 47 jähriger Patient 1965 Verkehrsunfall als Kind (5J) 1970 Chronisches Aneurysma der A. Descendens Therapie: Linksthorakotomie, Patch-Plastik (Dacron) der A.descendens 2000 N. Laryngeus recurrens Parese links, rez. Haemoptysis CT: 7,6cm Aneurysma der thorakalen Aorta Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 17 Fall 3: 47 jähriger Patient mit kompl. Verlauf nach TEVAR 2004 vor TEVAR: 7.6cm thorakales Aneurysma Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 18 Fall 3 47 jähriger Patient 1965 Verkehrsunfall als Kind (5J) 1970 Chronisches Aneurysma der A. Descendens Therapie: Linksthorakotomie, Patch-Plastik (Dacron) der A.descendens 2000 2004 2006 N. Laryngeus recurrens Parese links, rez. Haemoptysis CT: 7,6cm Aneurysma der thorakalen Aorta Therapie: TEVAR mit Überstentung der linken A. Subclavia Haemoptysis, transiente ischämische Attacken (TIA) CT: proximale Stentmigration, Endoleak Typ I, bare-springs ragen in das Ostium der linken A.carotis communis, V.a. aorto-bronchiale Fistel Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 19 Fall 3: 47 jähriger Patient mit kompl. Verlauf nach TEVAR 2007 nach TEVAR: Stent Migration mit neuem Endoleak Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 20 Fall 3: 47 jähriger Patient mit kompl. Verlauf nach TEVAR Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 21 Fall 4 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose Primärversorgung: Stent (gecovered) Sekundärversorgung mit Stent bei verbliebener Stenose nach Monaten 4/2013 Thorakale Aortenruptur -> Endograft 5/2013 Proximale Verlängerung mit Endograf 6/2013 Massive Hematemesis durch aorto-ösophageale Fistel (Stent ragt in Ösophagus) Zusätzlicher thorakaler Stentgaft die li. A.subclavia überdeckend, Chimney li. A. carotis Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 22 Fall 4: 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose • • • • • • Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Mediastinitis aorto-ösophageale Fistel Intra-aortale Stents 3 Stentgrafts Occludierte li. A.subclavia Chimney in li. A.carotis Seite 23 Fall 4: 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose 9/2013 9/2013 Plan: Explantation des Fremdmaterials: Linksthorakotomie, Herzkreislauf-Stillstand, antegrade Hirn-Perfusion Homograft D 15mm L 6cm Verschluss der Fistel, Latissimus dorsi Schwenklappen Parenterale Ernährung Rezidivierendes Fieber, erh. Infektparameter: Rethorakotomie, Spülung des Mediastinums Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 24 Fall 4: 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 25 Fall 4: 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose 9/2013 9/2013 Plan: Explantation des Fremdmaterials: Linksthorakotomie, Herzkreislauf-Stillstand, antegrade Hirn-Perfusion Homograft D 15mm L 6cm Verschluss der Fistel, Latissimus dorsi Schwenklappen Parenterale Ernährung Rezidivierendes Fieber, erh. Infektparameter: Rethorakotomie, Spülung des Mediastinums 10/2013 Hematemesis, radiol. (KM-Schluck) Ösophagusleckage, Implantation eines Ösophagusstentes 11/2013 Hämorrhagischer Schock bei Massenblutung, Notfall TEVAR bei erneuter Fistel zwischen Ösophagus und Homograft Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 26 Fall 4: 13 jähriger Junge mit Aortenistmusstenose Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 27 Zusammenfassung - Komplikationen bei der offenen und endovaskulären TAAA Chirurgie treten auf - Die Behebung der Probleme ist oft komplexer als die Primäroperation, entsprechend verlangen diese eine sorgfältige Planung - Auch seltene Komplikationen müssen im Aufklärungsgespräch deutlich gemacht werden. - Endovaskuläre und offene Verfahren sollten bei Komplikationen patientenund problemspezifisch, als auch in Abhängigkeit von der Erfahrung der Klinik gewählt werden wählen („tailored approach“). - Die Versorgung von komplexen Aortenpathologien sollte hochspezialisierten Zentren („high volume centers“) vorbehalten bleiben Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 28 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit. Klinik für Gefäßchirurgie Uniklinik RWTH Aachen Komplikationsmanagement in der TAAA Chirurgie Seite 29
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