123456 Spida Personalvorsorgestiftung Bergstrasse 21 Postfach CH-8044 Zürich Spida Personalvorsorgestiftung Bergstrasse 21 Postfach CH-8044 Zürich Vertrag über eine eheähnliche Lebensgemeinschaft / Unterstützungsvertrag Gemäss Leistungsreglement der Spida Personalvorsorgestiftung Art. 12.1 haben Versicherte, die in eheähnlichen Verhältnissen leben, Anspruch auf eine Lebenspartnerrente, welche der Ehegattenrente nach Art. 11 entspricht. Die Anspruchsbedingungen im Zeitpunkt des Todes der versicherten Person sind: wenn beide Partner unverheiratet, nicht eingetragene Partner und nicht miteinander verwandt sind; wenn die gegenseitige Unterstützungspflicht schriftlich vereinbart wurde und wenn bis zum Zeitpunkt des Todes während fünf Jahren eine Lebensgemeinschaft mit gemeinsamem Haushalt geführt wurde und der überlebende Partner das 40. Altersjahr zurückgelegt hat oder eine Unterhaltspflicht für mindestens ein gemeinsames Kind besteht. Kein Anspruch auf eine Lebenspartnerrente besteht, wenn der überlebende Lebenspartner eine Ehegattenoder eine Lebenspartnerrente von einer in- oder ausländischen Vorsorgeeinrichtung bezieht. Meine Personalien: Name Vorname AHV-Nr. Geburtsdatum Zivilstand Personalien meiner Partnerin / meines Partners: Name Vorname AHV-Nr. Geburtsdatum Zivilstand Unsere Adresse: Gemeinsamer Haushalt seit dem Strasse PLZ Ort 123456 Die unterzeichnenden Personen bestätigen das Vorliegen einer Lebensgemeinschaft sowie, dass sie an der vorgenannten Adresse und seit dem genannten Datum einen gemeinsamen Haushalt führen und ununterbrochen zusammenleben. Die Parteien verpflichten sich zur gegenseitigen persönlichen und finanziellen Unterstützung für die Dauer der Beziehung mit gemeinsamer Haushaltsführung. Jede Partei kommt nach ihren Kräften für die gemeinsamen Lebenskosten, einschliesslich der Kosten des gemeinsamen Haushalts auf. Im Leistungsfall ist die Spida Personalvorsorgestiftung befugt, die Anspruchsberechtigung aufgrund der tatsächlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Todes der versicherten Person zu prüfen. Die Unterschriften sind amtlich zu beglaubigen. Ort und Datum Unterschrift Antragsteller Ort und Datum Unterschrift Lebenspartner/in Das schriftliche Gesuch auf eine Lebenspartnerleistung muss spätestens drei Monate nach dem Tod der versicherten Person bei der Spida Personalvorsorgestiftung, Bergstrasse 21, Postfach, 8044 Zürich, eingehen. Mit dem schriftlichen Gesuch sind folgende Unterlagen beizulegen: Seite 2 / 2 Vertrag über eine eheähnliche Lebensgemeinschaft (falls nicht bereits eingereicht wurde) Amtliche Todesurkunde Aktueller Auszug aus dem Zivilstandesregister des Verstorbenen und des überlebenden Partners Nachweis über den gemeinsamen Haushalt (Mietvertrag, Wohnsitzbestätigung beider Partner) Bei gemeinsamen unterhaltspflichtigen Kinder (unter 18 Jahre), Kopien der Geburtsurkunden Verfügung der AHV, des Unfallversicherers oder des Militärversicherers
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