SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE57ZZZ00001348601 Gesangverein Harmonie Palmbach 1886 e.V. Henri-Arnaud-Str. 5 – 76228 Karlsruhe www.harmonie-palmbach.de Ich ermächtige den Gesangverein Harmonie Palmbach 1886 e.V. meinen/unseren Mitgliedsbeitrag in Höhe von ± ± Beitrittserklärung Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft beim Gesangverein Harmonie Palmbach als ± ± aktives Mitglied passives Mitglied Falls ich als aktives Mitglied ausscheide, werde ich automatisch passives Mitglied. _________________________________ Name ________________________ Vorname ______________________ Geb.-Datum _____________________________________ Bei Minderjährigen Name/Vorname der Eltern __________________________________________ Bei Minderjährigen Name/Vorname der Eltern _____________________________________ Straße/Hausnummer __________________________________________ PLZ,Ort _________________________________ Email _______________ Datum X _____________________ Tel-Nummer ______________________ Handy 60,00 € (Einzelmitgliedschaft aktiv Ü18 / Familienmitgliedschaft) 30,00 € (Einzelmitgliedschaft passiv / Einzelmitgliedschaft aktiv U18) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Gesangverein Harmonie Palmbach 1886 e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen _________________________________________________________ Name, Vorname Kontoinhaber __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ IBAN ___________________________________ Kreditinstitut _______________ Datum X __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC ________________________________ Unterschrift Kontoinhaber ______________________________________________________________ Unterschrift (Bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern) Einverständnis Dokumentation Foto/Video Chorformation (bitte entsprechend ankreuzen): ± Stammchor/Frauenchor ± Mittendrin ± Piepmätze (3-6 Jahre) ± Young Generation (ab 6 Jahre) Geschwisterkind: ± Ja ± Nein (Geschwisterkinder beitragsfrei) Bei Veranstaltung des Gesangvereines Harmonie Palmbach 1886 e.v. werden oft Fotos, manchmal auch Videos, gemacht. Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass Foto- (und Video*-) Materialien, die meine/unsere Kinder oder mich/uns bei Veranstaltungen des GV Harmonie Palmbach 1886 e.V. zeigen, (ohne Namensnennung) verwendet werden können für ± Erinnerungen/Dokumentationen des Vereines (Festschriften, Chroniken, Flyer etc.)/ Öffentlichkeitsarbeit in der Presse (Wettersbacher Anzeiger, BNN, BadenVocal u.ä.) ± Internetauftritt des Vereins Mitgliedsbeiträge: Aktive Einzelmitgliedschaft über 18 Jahre Passive Einzelmitgliedschaft 60,00 € pro Jahr 30,00 € pro Jahr Aktive Einzelmitgliedschaft unter 18 Jahre 30,00 € pro Jahr (Weitere Geschwisterkinder frei) Aktive Familienmitgliedschaft (1 Elternteil und alle Kinder) (Bitte ankreuzen oder durchstreichen) __________________________________ __________________________________ 60,00 € pro Jahr Zweites Elternteil ebenfalls aktiv siehe Einzelmitgliedschaft aktiv Bitte Geschwisterkinder trotzdem immer anmelden, wegen Versicherung und Ehrungszeiten. 1. Vorsitzender Roland Heiman - Ob den Gärten 30 - 76228 Karlsruhe Tel: 0721-450030 - Email: [email protected] Name des Mitglieds Bei Minderjährigen Namen der Eltern _______________ X __________________________________________________ Datum Unterschrift (Bei Minderjährigen Unterschrift beider ErziehungsberechtigteR) (* Bei Video erfolgt vorherige Rücksprache mit den Personen, die auf dem Video zu sehen sind, bzw. mit deren Erziehungsberechtigten)
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