Empfehlung zur transkutanen Vagusnervstimulation mit NEMOS® Hiermit empfehle ich Frau/Herrn ________________________________________________________________________, Anschrift ________________________________________________________________________, Straße, Hs.-Nr. PLZ Ort ________________________________________________________________________, Telefon E-Mail geboren am _________________________, mit der Diagnose ________________________________________________________________________ einen Therapieversuch mit der transkutanen Vagusnervstimulation durch NEMOS®. Die transkutane Vagusnervstimulation mit NEMOS® hat die europäische Zulassung (CE-Zeichen) zur Behandlung von Epilepsien. Name (Arzt) _________________________________________________ Adresse (Arzt) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Einverständniserklärung Arzt Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass cerbomed GmbH, Henkestraße 91, 91052 Erlangen als verantwortliche Stelle meine oben genannten Daten erhebt, um zu prüfen, ob der Patient für die Therapie mit dem NEMOS® Therapiegerät geeignet ist und diese Daten an DESITIN Arzneimittel GmbH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg als Vertriebspartner von cerbomed, zum Zwecke der Kundenbetreuung für das NEMOS® Therapiegerät und des persönlichen Marketings mir gegenüber, weiterleitet. _____________ Datum ___________________________ Unterschrift und Stempel (Arzt) Einverständniserklärung Patient Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass cerbomed GmbH, Henkestraße 91, 91052 Erlangen als verantwortliche Stelle meine oben genannten Daten erhebt und verarbeitet, um zu prüfen, ob ich für die Therapie mit dem NEMOS® Therapiegerät geeignet bin. _____________ Datum ___________________________ Unterschrift (Patient) _____________________________________________________________________________________________________________________ Bitte senden Sie das Empfehlungsschreiben per Fax oder Post an uns zurück. Vielen Dank. cerbomed GmbH, Henkestrasse 91, 91052 Erlangen Faxnummer: +49 9131 9202 76 725 E-Mail: [email protected]
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