Empfehlung zur transkutanen Vagusnervstimulation mit

Empfehlung zur transkutanen Vagusnervstimulation mit NEMOS®
Hiermit empfehle ich
Frau/Herrn
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Anschrift
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Straße, Hs.-Nr.
PLZ
Ort
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Telefon
E-Mail
geboren am
_________________________, mit der
Diagnose
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einen Therapieversuch mit der transkutanen Vagusnervstimulation durch NEMOS®. Die transkutane Vagusnervstimulation mit NEMOS® hat die europäische Zulassung (CE-Zeichen) zur Behandlung von Epilepsien.
Name (Arzt)
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Adresse (Arzt)
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Einverständniserklärung Arzt
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass cerbomed GmbH, Henkestraße 91, 91052 Erlangen als verantwortliche
Stelle meine oben genannten Daten erhebt, um zu prüfen, ob der Patient für die Therapie mit dem NEMOS®
Therapiegerät geeignet ist und diese Daten an DESITIN Arzneimittel GmbH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg als
Vertriebspartner von cerbomed, zum Zwecke der Kundenbetreuung für das NEMOS® Therapiegerät und des
persönlichen Marketings mir gegenüber, weiterleitet.
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Datum
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Unterschrift und Stempel (Arzt)
Einverständniserklärung Patient
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass cerbomed GmbH, Henkestraße 91, 91052 Erlangen als verantwortliche
Stelle meine oben genannten Daten erhebt und verarbeitet, um zu prüfen, ob ich für die Therapie mit dem NEMOS®
Therapiegerät geeignet bin.
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Datum
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Unterschrift (Patient)
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Bitte senden Sie das Empfehlungsschreiben per Fax oder Post an uns zurück. Vielen Dank.
cerbomed GmbH, Henkestrasse 91, 91052 Erlangen
Faxnummer: +49 9131 9202 76 725
E-Mail: [email protected]

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