beautyemancipation • buchrainweg 24 • d

Name, Vorname des Antragstellers
Strasse
PLZ
Nr.
Wohnort
Telefon-Nr.
Name der Krankenkasse
Ansprechpartner [falls bekannt]
Strasse
PLZ
Nr.
Ort
Versicherten-Nr.
KOSTENVORANSCHLAG ZUR VORLAGE IHRER KRANKENKASSE
FÜR EIN HAARERSATZTEIL | HALBPERÜCKE
Sehr geehrte Damen und Herren,
anbei erhalten Sie den Kostenvoranschlag für die Einarbeitung eines Haarersatzteils bzw.
Halbperücke laut dem ärztlichen Attest in Höhe von:
HERSTELLER
Hairdreams Haarhandels GmbH
Handselektiertes, veredeltes Echthaar
MASSANFERTIGUNG
Wird an die individuelle Kopfform des Patienten angepasst
MACHART
Mikrolinien einzeln handbeknüpft (besonders hautschonend)
BEFESTIGUNG
Permanent, mittels patentiertem Bondingring, anhand dessen das
Haarersatzteil / Haarperücke an die Kopfform des Patienten
angepasst wird
MODELL
FARBE
PREIS
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........................... €
Das Angebot umfasst das maßangefertigte Haarersatzteil / Halbperücke inklusive MwSt.
Sowie die Erstanpassung im Salon.
Mit freundlichen Grüßen
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ORT | DATUM
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STEMPEL BEAUTYEMANCIPATION

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