Elektronischer Kostenvoranschlag bei der AOK Niedersachsen

Elektronischer Kostenvoranschlag
bei der AOK Niedersachsen
Stand: 01.08.2015
Inhalt
1
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6
7
8
9
10
11
12
13
Einleitung............................................................................................................. 2
Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen ........................................................ 2
Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern ...................................................... 4
Interimspositionsnummer Hilfsmittelpoolprogramm MIP...................................... 4
Hilfsmittel ohne elektronischen Kostenvoranschlag ............................................ 5
Mitzuliefernde Dokumente ................................................................................... 6
Dokumente für individuell gefertigte Hilfsmittel .................................................... 6
Mitzuliefernde Daten............................................................................................ 6
Rabatt- und Abschlagspositionen ........................................................................ 7
Stückzahlen und Mengeneinheiten .................................................................. 7
Abweisung von Kostenvoranschlägen (Schnittstelle)....................................... 7
Abweisung von Kostenvoranschlägen (AOK Niedersachsen) ......................... 8
Rückmeldung der AOK Niedersachsen ........................................................... 8
13.1 Vollgenehmigung.......................................................................................... 8
13.2 Teilgenehmigung .......................................................................................... 8
13.3 Ablehnung .................................................................................................... 8
14
Anzeigedokument ............................................................................................ 8
15
Verschiedene Versorgungsformen .................................................................. 9
16
Versorgungszeitraum ....................................................................................... 9
Hinweise zum elektronischen Kostenvoranschlag bei der AOK Niedersachsen
1 Einleitung
Die AOK Niedersachsen setzt den elektronischen Kostenvoranschlag um. Elektronische
Kostenvoranschläge können über zertifizierte Dienstleister eingereicht werden. Grundsätzlich
gelten auf dem elektronischen wie auf dem konventionellen Weg dieselben Voraussetzungen
(zum Beispiel Genehmigungsfreigrenzen, vollständige Unterlagen). Bestimmte formelle Besonderheiten existieren dennoch.
Das vorliegende Dokument soll Ihnen bei der regelkonformen Umsetzung helfen. Je korrekter die elektronischen Kostenvoranschläge bei unserer Onlinegeschäftsstelle eingereicht
werden, desto weniger Nacharbeit fällt sowohl für Sie als auch für uns an. Helfen Sie daher
mit, den Aufwand für beide Seiten so niedrig wie möglich zu halten, indem Sie die folgenden
Hinweise beachten. Vielen Dank.
2 Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen
Ihre elektronisch eingereichten Kostenvoranschläge werden über definierte Schnittstellen in
die EDV der AOK Niedersachsen überspielt. Eine besonders wichtige Rolle spielt das sogenannte Grundhilfsmittel. Dieses muss auf dem Kostenvoranschlag immer an erster Stelle
angegeben werden, damit die interne Zuordnung der Kostenvoranschläge bei der AOK Niedersachsen erfolgen kann.
Sollten Sie nachträglich für inventarisierte Hilfsmittel Zubehör oder Zurichtungen beantragen,
übermitteln Sie uns bitte die zugehörige Inventarnummer/Registernummer.
Die Hilfsmittelkennzeichen 05 (Zurichtung) und 12 (Zubehör) dürfen niemals für das Grundhilfsmittel verwendet werden. Sofern Sie Kostenvoranschläge mit Zubehör bzw. Zurichtungen einreichen, müssen diese folgendem Muster entsprechen:
Nummer HilfsmittelHilfsmittelnummer
kennzeichen
1
18.50.02.2000 00
Preis in
EUR
375,00
2
18.99.99.0801 12
110,00
3
18.99.99.0502 05
130,00
Erläuterung
Das Grundhilfsmittel, hier ein Neuverkauf, steht an erster Stelle des Kostenvoranschlags.
Der Tisch als „Zubehör“ wird mit dem
Hilfsmittelkennzeichen 12 nach dem
Grundhilfsmittel aufgeführt.
Die Trommelbremse als „Zurichtung“
wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen
05 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt.
Beispiel 1 – Zubehör/Zurichtungen gemeinsam mit dem Grundhilfsmittel
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Liegt für das Grundhilfsmittel bereits eine Genehmigung vor und sollen nachträglich Zubehör,
Zurichtungen oder Verbrauchsmaterial für dieses Grundhilfsmittel genehmigt werden, verwenden Sie für das Grundhilfsmittel das Hilfsmittelkennzeichen 00, 04 oder 16 und führen
Sie im Anschluss die Zurichtungen bzw. das Zubehör auf.
Nummer HilfsmittelHilfsmittelPreis in
nummer
kennzeichen EUR
1
18.50.02.2000 00, 04 oder 16 0,00
2
18.99.99.0801 12
110,00
3
18.99.99.0502 05
130,00
Erläuterung
Das Grundhilfsmittel wurde bereits
ausgeliefert. Verwenden Sie daher
das Hilfsmittelkennzeichen 00, 04 oder
16 und setzen 0,00 EUR als Betrag
ein.
Der Tisch als „Zubehör“ wird mit dem
Hilfsmittelkennzeichen 12 nach dem
Grundhilfsmittel aufgeführt.
Die Trommelbremse als „Zurichtung“
wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen
05 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt.
Beispiel 2 – Zubehör/Zurichtungen nachträglich
Gleiches gilt auch für Reparaturen an Hilfsmitteln im vertraglich vereinbarten Rahmen:
Nummer HilfsmittelHilfsmittelnummer
kennzeichen
1
18.50.02.2000 01
2
Preis in
EUR
0,00
01
18.00.00.0042
3
30,43
01
18.00.00.1068
10,71
Erläuterung
Das Grundhilfsmittel wurde bereits
ausgeliefert. Verwenden Sie daher
das Hilfsmittelkennzeichen 01 und
setzen 0,00 EUR als Betrag ein.
Die Decke als „Reparatur“ wird mit
dem Hilfsmittelkennzeichen 01 nach
dem Grundhilfsmittel angeführt.
Die Arbeitszeit Decke und Schlauch
erneuern als „Reparatur“ wird mit dem
Hilfsmittelkennzeichen 01 nach dem
Grundhilfsmittel aufgeführt.
Beispiel 3 – Reparaturen
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3 Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern
Die Onlinegeschäftsstelle akzeptiert grundsätzlich alle Kostenvoranschläge mit Hilfsmittelpositionsnummern, die im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. Weiterhin werden Kostenvoranschläge angenommen, die vertraglich vereinbarte Hilfsmittelpositionsnummern beinhalten.
Kostenvoranschläge mit Hilfsmittelpositionsnummern, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind und die auch nicht gesondert vertraglich vereinbart wurden, werden von der Onlinegeschäftsstelle abgewiesen ( Abweisung von Kostenvoranschlägen).
Die Hilfsmittel müssen so genau wie möglich identifiziert werden, d. h. geben Sie möglichst
die 10stellige Hilfsmittelpositionsnummer an. Ist diese nicht bekannt, können die ersten sieben Stellen der Hilfsmittelpositionsnummer genannt werden.
4 Interimspositionsnummer Hilfsmittelpoolprogramm MIP
Beachten Sie bitte, dass vom Hilfsmittelpoolprogramm MIP verschiedentlich sogenannte
Interimsnummern ausgegeben werden. Solche Positionsnummern werden abgewiesen, da
diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind s. Punkt „Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern“. Sie erkennen Interimspositionsnummern im MIP-Beleg „Wiedereinsatz Registernummer“ bzw. „Neuverkauf Registernummer“ in der Zeile „Modell“ am eingeklammerten
Zusatzvermerk (MIP-Interimsnummer).
Verwenden Sie in diesen Fällen, wenn vorhanden, eine Original-Gebührenposition aus dem
Hilfsmittelverzeichnis oder dem relevanten Vertrag. Ist eine Original-Gebührenposition nicht
vorhanden, verwenden Sie bitte die Ziffernfolge der jeweiligen Produktart (7-Steller), bzw.
ergänzen die Produktart um die Ziffernfolge 900.
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Hilfsmittel ohne elektronischen Kostenvoranschlag
Die AOK Niedersachsen kann Kostenvoranschläge für bestimmte Hilfsmittel nicht elektronisch annehmen. Für diese Produkte reichen Sie die Kostenvoranschläge bitte weiterhin in
Papierform ein.
Hiervon betroffen sind folgende Produkte:
Produkt bzw. Produktgruppe
152501
152502
152503
1500001020
1599992001
2300000060
2400101
2400102
2400103
2400104000
9900000100
9900000101
9900000102
9900000103
9900000104
9900000105
9900000106
9900000450
Bezeichnung
Saugende Inkontinenzvorlagen
Netzhosen für Inkontinenzvorlagen
Saugende Inkontinenzhosen
Monatspauschale für saugende Inkontinenzartikel
Abrechnungsposition für Monatspauschalen
Nagelkorrekturspange
Teilbereichsperücke aus Kunsthaar
Teilbereichsperücke aus Echthaar
Perücken aus Kunsthaar
Perücken aus Echthaar
Allergiebettwäsche, Matratzenbezug
Allergiebettwäsche, Bettdeckenbezug
Allergiebettwäsche, Kopfkissenbezug
Allergiebettwäsche, Matratzenbezug (Sonderanfertigung)
Allergiebettwäsche, Bettdeckenbezug (Sonderanfertigung)
Allergiebettwäsche, Kopfkissenbezug (Sonderanfertigung)
Allergiebettwäsche-Set
Neurodermitisoverall
Tabelle 2: Nicht im eKV angenommene Hilfsmittel
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6 Mitzuliefernde Dokumente
Fügen Sie jedem Kostenvoranschlag eine Imagedatei bei. Diese enthält mindestens die Angaben des üblicherweise versendeten Papierkostenvoranschlags (eingescannt oder direkt
elektronisch erzeugt). Sofern es sich um eine verordnungspflichtige Leistung handelt, fügen
Sie bitte auch immer die ärztliche Verordnung bei. Weitere Informationen zum Hilfsmittel,
zum Beispiel Fotos oder Maßblätter, können Sie uns ebenfalls elektronisch übermitteln.
Als Dateiformate werden pdf (Portable Document Format), tiff (Tagged Image File Format)
und jpg (Joint Picture Expert Group) akzeptiert.
Die Onlinegeschäftsstelle nimmt je Vorgang ein Dateiformat an, welches maximal 5 MB
groß sein darf.
7 Dokumente für individuell gefertigte Hilfsmittel
Bei Beantragung eines individuell angefertigtes Hilfsmittel beachten Sie bitte, dass folgende
Angaben elektronisch übermittelt werden:
•
•
•
•
•
nachvollziehbare Angabe der verwendeten Materialien/Bauteile
eine kalkulatorische Kostendarstellung mit genauer Angabe des geplanten Bauteils
Angabe des Herstellers
Angabe des Einkaufspreises und des kalkulatorisch verwandten Aufschlages und
somit den sich daraus ergebenden Betrag.
Aufschlüsselung/Zusammensetzung der Arbeitszeit
8 Mitzuliefernde Daten
Der Kostenvoranschlag muss neben den üblichen Daten auch die Verordnungsdaten – wenn
vorhanden - enthalten. Wichtig: Sobald Sie ein Verordnungsdatum erfasst haben, müssen
auch die lebenslange Arztnummer sowie die Betriebsstättennummer des Arztes angegeben werden. Diese Angaben stehen in der Regel auf der Verordnung. Ist dies nicht der Fall,
können Sie diese in der Arztpraxis erfragen.
Für Verordnungen aus dem Krankenhaus verwenden Sie als Betriebsstättennummer das
Institutionskennzeichen des Krankenhauses. Das Feld „lebenslange Arztnummer“ kann in
diesem Fall unbesetzt bleiben. Sollte Ihr System zwingend die Angabe der Arztnummer verlangen, geben Sie bitte „999999990“ ein.
Bitte übermitteln Sie uns möglichst Nettobeträge und die entsprechenden MWSTKennzeichen, damit Rundungsdifferenzen vermieden werden können.
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9 Rabatt- und Abschlagspositionen
Reichen Sie Abschlags- und Rabattpositionen bitte wenn möglich mit einer gesonderten
Position ein – siehe nachfolgendes Beispiel.
Sofern Ihre hauseigene Softwarelösung Rabatte nur innerhalb einer Position unterstützt, und
die getrennte Anlieferung nicht möglich ist, kann auch die um den jeweiligen Rabattsatz gekürzte Position angeliefert werden.
Lfd.
Nr.
1
2
HilfsmittelHilfsmittel- Preis in Mehrwertsteuer Kommentar
nummer
kennzeichen EUR
18.50.02.2000 00
375,00 19 %
Zunächst wird die Position
des zu rabattierenden
Hilfsmittels übermittelt
18.00.00.0500 00
-37,50 19 %
Im Anschluss werden hierauf 10 % Rabatt übermittelt
Beispiel 4: Rabattpositionen
Die Rahmenverträge sehen für Rabatte eigenständige Positionsnummern vor. Diese enthalten in den beiden ersten Stellen die Ziffern der jeweiligen PG, und in den letzten 3 Stellen die
Ziffern 5xx (z. B. 11.00.00.0502 = Mindestrabattsatz Wechseldruckmatratzen).
10 Stückzahlen und Mengeneinheiten
Sie können im elektronischen Kostenvoranschlag ganz konkrete Mengeneinheiten angeben, das sind derzeit bei der AOK Niedersachsen: Stück und Paar.
Für die Mengeneinheit „Stück“ und „Paar“ dürfen immer nur ganze Zahlen angegeben werden.
Wollen Sie z. B. 75 Minuten Arbeitszeit veranschlagen, so geben Sie als Mengeneinheit 75
Stück ein.
11 Abweisung von Kostenvoranschlägen (Schnittstelle)
Teilt Ihr Dienstleister Ihnen mit, dass Ihr elektronischer Kostenvoranschlag abgelehnt wurde,
so bedeutet dies nicht, dass er inhaltlich abgelehnt wird. Vielmehr wurde der Kostenvoranschlag aufgrund von Mängeln nicht angenommen – Sie können das mit „Annahme verweigert“ bei Postsendungen vergleichen.
Ihr Dienstleister kann Ihnen genauere Gründe zur Ablehnung mitteilen. Bitte korrigieren Sie
den elektronischen Kostenvoranschlag und reichen ihn anschließend erneut ein.
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12 Abweisung von Kostenvoranschlägen (AOK Niedersachsen)
Auch wenn der elektronische Kostenvoranschlag durch die Onlinegeschäftsstelle angenommen wurde, kann es passieren, dass die AOK Niedersachsen diesen abweisen muss, obwohl die Leistung an sich genehmigungsfähig ist. Dies kann immer dann passieren, wenn
zum Beispiel Fehler beim Grundhilfsmittel ( Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen) gemacht werden. In diesem Fall korrigieren Sie den Kostenvoranschlag bitte und reichen ihn erneut ein.
13 Rückmeldung der AOK Niedersachsen
Die AOK Niedersachsen schickt Ihnen den bearbeiteten Kostenvoranschlag auf dem elektronischen Wege zurück. Der Datensatz enthält alle Daten, die Sie normalerweise unserem
Anschreiben entnommen hätten inklusive der gesetzlichen Zuzahlung gemäß § 33 Abs. 8
SGB V. Ihr Dienstleister stellt Ihnen den Datensatz in der Regel aufbereitet zur Verfügung,
sodass Sie mit Ihrer eigenen Software erkennen können, wie die Entscheidung der AOK
Niedersachsen ausgefallen ist.
Im Folgenden stellen wir Ihnen die gängigen Fallkonstellationen kurz vor.
13.1 Vollgenehmigung
Bei einer Vollgenehmigung wird der per Kostenvoranschlag eingereichte Betrag in voller Höhe von der AOK Niedersachsen genehmigt.
13.2 Teilgenehmigung
Eine Teilgenehmigung liegt vor, wenn der eingereichte Kostenvoranschlag nicht in voller
Höhe genehmigt wird, aber auch nicht abgelehnt wurde. Über die Gründe der erfolgten Kürzungen informieren wir Sie im Rahmen der elektronischen Rückmeldung.
13.3 Ablehnung
Ergibt die Prüfung der AOK Niedersachsen, dass der eingereichte Kostenvoranschlag nicht
genehmigt werden kann (z. B. weil es sich um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt), so wird dieser abgelehnt. Über die Gründe der Ablehnung informieren wir
Sie im Rahmen der elektronischen Rückmeldung.
Sollten Sie einen Kostenvoranschlag für nicht genehmigungspflichtige Hilfsmittel eingereicht
haben, erhalten Sie von uns ebenfalls eine elektronische Rückmeldung in Form einer Ablehnung, mit dem Hinweis auf Abrechnung zu den bestehenden vertraglichen Regelungen.
14 Anzeigedokument
Ergänzend zur elektronischen Rückmeldung erhalten Sie von uns jeweils ein sogenanntes
„Anzeigedokument“. Hierbei handelt es sich um ein PDF-Dokument, welches den zugrundeliegenden Sachverhalt kurz und knapp erneut wiedergibt. Dieses Dokument enthält aus
technischen Gründen keine Begründungen oder weiterführenden Informationen. Diese erhalten Sie ausschließlich per Datensatz von Ihrem Dienstleister. Das Anzeigedokument ist ausschließlich für Ihre Unterlagen bestimmt.
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15 Verschiedene Versorgungsformen
Sollten Sie in Ihrem Kostenvoranschlag die falsche Versorgungsform angegeben haben
(zum Beispiel Neukauf anstelle einer vertraglich vereinbarten Pauschale), korrigiert die AOK
Niedersachsen das Hilfsmittelkennzeichen. Dieses wird Ihnen dann im Rahmen der elektronischen Rückmeldung übermittelt. Einen weiteren Hinweis auf die Versorgungsform erhalten
Sie nicht.
Eine Übersicht der Hilfsmittelkennzeichen finden Sie im Internet unter www.gkvdatenaustausch.de Rubrik Leistungserbringer / Sonstige Leistungserbringer/Anlage 3 (Abschnitt 8.1.10)
Ein Leistungserbringer reicht einen Kostenvoranschlag für einen Mobilisationswalker zum
Kauf ein:
Anzahl
1
Hilfsmittelnr.
23.00.00.0047
Hilfsmittel-KZ
00
Preis (netto)
350,00 EUR
Folgenden Datensatz erhält der Leistungserbringer von der AOK Niedersachsen zurück (Änderungen in fett):
Anzahl
1
Hilfsmittelnr.
23.06.01.0
Hilfsmittel-KZ
08
Preis (netto)
180,67 EUR
Beispiel 7: Versorgungsformen
16 Versorgungszeitraum
In dem Datensatz, den die AOK Niedersachsen an die Leistungserbringer übermittelt, ist
auch immer der Versorgungszeitraum aufgeführt. Ist das „Bis“-Datum mit dem „31.12.9999“
angegeben, bezeichnet dies einen offenen Versorgungszeitraum. Dieser endet in der Regel
mit dem Wegfall der medizinischen Notwendigkeit der Versorgung oder mit dem Ende der
Versicherung bei der AOK Niedersachsen.
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