UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Einführung ins DRG-System 14.10.2005/1 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Ziele des Fallpauschalen Systems - - 14.10.2005/2 mehr Transparenz über Leistungen und Kosten Leistungsbezogene Vergütung mehr Wettbewerb der Krankenhäuser Förderung des Strukturwandels Stabilisierung der Ausgaben der ges. Krankenversicherer Verkürzung der Verweildauern Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Primäres Ziel: Abrechnung 14.10.2005/3 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein GDRG 2005 14.10.2005/4 ¾ Entwicklung der DRGs ¾ DRG: was ist das? ¾ German DRGs (GDRG) ¾ Ausblick 2005 bis ?? Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 14.10.2005/5 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der DRGs 1975: erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen (Fetter et al., Yale) 1983: DRG-Revision (Vers. 3, 470 Fallgruppen), Einsatz als Vergütungsinstrument für die stat. Behandlung durch Medicare Weiterentwicklungen (z. B. HCFA-DRG‘s mit 477 FG‘s, APDRG‘s mit 641 FG‘s, R-DRG‘s mit 1198 FG‘s, APR-DRG‘s mit 1530 FG‘s, IAP-DRG‘s mit 1046 FG‘s) Nationale Adaptionen: Frankreich (GHM), Skandinavien (Nord-DRG‘s), Australien (AN/AR-DRG‘s, 1990) usw. 14.10.2005/6 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der DRGs 14.10.2005/7 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der DRGs HCFA-DRGs (USA, ähnlich: NordDRGs und HRGs) AP-DRGs (3M, ähnlich: DBCs und AN-DRGs) GHM (Frankreich) R-DRGs (Health Systems Consultants Inc.) APR-DRGs (3M) IAP (3M) AR-DRGs (Australien) LDF (Österreich) Ausgeschlossene Systeme: Disease Staging (D. S.), Patient Management Categories (PMC) 14.10.2005/8 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der DRGs Warum AR-DRG? ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Modernes DRG-System mit im Vergleich mit anderen Systemen hoher medizinischer Aktualität Leistungsbezogene Gruppierung auch bei Fällen mit aufwendigen interventionellen/diagnostischen Prozeduren (außerhalb OP-Saal) Berücksichtigung jeder Nebendiagnose bei der Ermittlung des patientenbezogenen kumulierten Schweregrades Differenzierte Möglichkeit der Schweregradabbildung bei Erhalt der Übersichtlichkeit im Abrechnungsalltag (überschaubare Fallgruppenanzahl) Keine dauerhaften Lizenzgebühren (einmalig 200.000 austr. $) Cave: in allen anderen Ländern erfolgt der DRG-Einsatz nicht flächendeckend, sondern nur in bis zu 60% der KH-Fälle !! 14.10.2005/9 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der DRGs Warum AR-DRG? ¾ ¾ ¾ ¾ 14.10.2005/10 409 Basis-DRGs max. 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 abrechenbare DRGs je Basis-DRG 661 DRGs Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt übersetzt: Es wird zunächst angenommen, dass im Krankenhaus aufgenommene Patienten mit derselben Erkrankung die gleichen Ressourcen binden. Es ergibt sich daraus eine Fallpauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus. 50 40 30 SHT 1 20 SHT 2 SHT 3 10 = ein Basisentgelt ! 0 AUFW AND 14.10.2005/11 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt auch: Vergleichssystem, um ähnliches Geld für ähnlich aufwendige Behandlungsfälle erlösen zu können, ungeachtet der Einzeldiagnose und der Einzelleistung. 50 40 30 SHT 1 20 SHT 2 SHT 3 10 = ein Basisentgelt ! 0 AUFW AND 14.10.2005/12 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Der Krankenhausfall: Eine Pauschale unabhängig vom Krankenhaus und Bundesland 14.10.2005/13 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bis 2003: Pflegesatz Sonderentgelt Fallpauschale Ab 2004: DRG Eine Fallpauschale 14.10.2005/14 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Wie kann das funktionieren? wieso kann man DRGs bundesweit vergleichen? Basis der Verschlüsselung sind: Deutsche Kodierrichtlinien 2005 (DKR) ICD-10-GM Version 2005 für Diagnosen OPS -301 Version 2005 für Prozeduren 14.10.2005/15 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der GDRGs Mitspieler im System Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -rat Beratergremien DIMDI INEK Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland Selbsthilfegruppen… + viele, viele andere Verbände… 14.10.2005/16 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Allgemeine Kodierrichtlinien - Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Spezielle Kodierrichtlinien - 14.10.2005/17 1-19 spezielle Lokalisationen oder Zustände Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) 14.10.2005/18 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein ICD-10 (international classification of diseases) Diagnosenschlüssel 14.10.2005/19 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 14.10.2005/20 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein ICPM OPS (Operationsschlüssel) 14.10.2005/21 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 14.10.2005/22 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) 14.10.2005/23 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der GDRGs Jährlich zu ändernde Grundlagen der GDRG: • Fallpauschalengesetz(e) • Schlüsselsysteme (ICD, OPS, fakultativer Katalog) • Grouper (03-05, 04-05, 05) • Software (Kodierhilfen, Dokumentations- und Abrechnungsprogramme) • Kodierrichtlinien • GDRG-Katalog (Definitionshandbücher, Kostengewichte, DRGs…) • Basiskalkulation (+Handbücher) DRGs und Zusatzentgelte 14.10.2005/24 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Entwicklung der GDRGs Mitspieler im System Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -rat Beratergremien DIMDI INEK Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland Selbsthilfegruppen… + viele, viele andere Verbände… 14.10.2005/25 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Wie dokumentieren? ¾ Die Dokumentation sollte behandlungsbegleitend erfolgen, damit keine Informationen verloren gehen - Wichtig ist eine Dokumentation in den Patientenakten, die über die abrechnungsrelevante Kodierung hinausgeht ¾ Die Kodierung erfolgt unter Berücksichtigung aller Informationen die während des Patientenaufenthaltes gesammelt wurden - Unter- oder Überkodierung sind zu vermeiden 14.10.2005/26 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Wie entsteht eine DRG? HD?? 14.10.2005/27 nein Transplantationen Beatmung Abstoßung und Versagen Transplantat Stammzellentnahme Evaluierungsaufenthalt vor TX ja Pre-MDC Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Pre-MDC Hauptdiagnose MDC B a s i s D R G Diagnosen Prozeduren Aufnahmegewicht Alter Beatmung Aufnahmeart Verlegungsart B a s i s Beatmungszeit Polytrauma D R G abrechenbare DRG 14.10.2005/28 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Beispiel (2005) B 02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen OP B 02 A B 02 B B 02 C B 02 D B 02 E B 02 F B 02 G 14.10.2005/29 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Partitionen: O = operativ A = Allgemein M = medizinisch 14.10.2005/30 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein B02A B02B B02C O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 8,399 O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen 6,958 O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 14.10.2005/31 6,739 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, w eniger als 9 Bestrahlungen O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff B02D B02E O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie B02F B02G 14.10.2005/32 5,234 4,650 3,922 3,197 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 € DRG- Abrechnung: 1x2 4,650 x 3000 (?) 14.10.2005/33 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Aufbau der DRG-Pauschale 1.Tag mit Abschlag 1.Tag mit Zuschlag Mittlere Verweildauer untere Grenzverweildauer 14.10.2005/34 obere Grenzverweildauer Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Abschläge Kurzlieger Abschläge Verlegung Zuschläge Langlieger =Effektivgewicht (statt Relativgewicht) 14.10.2005/35 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 € DRG- Abrechnung: 2x3 4,650(-x oder +x) x 3000 € 14.10.2005/36 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 € 4. Zusatzentgelte (OPS/Leistungen) 5. Sondervereinbarungen mit Kassen 14.10.2005/37 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein ¾ICD und OPS ¾DRG ¾MDC ¾PCCL ¾Relativgewicht ¾Effektivgewicht ¾Zusatzentgelte ¾Grenzverweildauer ¾Kurzlieger ¾Langlieger ¾Basisfallwert ¾CMI und Casemix 14.10.2005/38 Medizin- und Pflegecontrolling UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Ausblick GDRG 2005 14.10.2005/39 Medizin- und Pflegecontrolling
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