Palliative Thulium-Laser-Vapoenukleation der Prostata Vier

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01/02.2015
Palliative Thulium-Laser-Vapoenukleation der Prostata
Hof Während Verfahren zur Laserenukleation bei der Benignen ProstataHyperplasie (BPH) mittlerweile gut
beschrieben sind, gibt es nahezu keine
Daten zum Einsatz im palliativen Kontext,
obwohl gerade multimorbide Patienten
von den Vorteilen einer Laserbehandlung
profitieren. Bei sehr hohem PSA ist die
chirurgische Kapselgrenze oft nicht mehr
vorhanden und das Gewebe hart, sodass
hier gemäß dem Skalpell-Schere-Prinzip
bei Infrarotlasern der Thuliumlaser als
Schneidlaser zum Einsatz kommt.
ThuVEP erfolgte durch einen in der
Laserenukleation erfahrenen Operateur (n>400) mit einem 1940-nm-TmYAG-Laser (MultiPulse Tm+1470,
Asclepion Laser Technologies GmbH,
Jena) mit 100 W, die Bergung der Enukleate wurde mittels Morcellator
(Piranha, Richard Wolf GmbH, Knittlingen) durchgeführt. Erfasst wurden
Hämoglobin (Hb) und Restharn (RH)
prä- und postoperativ, Prostatavolumen, Morcellatgewicht, Operationszeit, Katheterzeit und Komplikationen.
O
Gute erste
Ergebnisse
bstruktive Miktionsbeschwerden sind bei Patienten mit
lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom häufig. Die bisherige
Methode der Wahl war die palliative
transurethrale Resektion der Prostata
(pall. TURP), wobei hier teils hohe
Reoperationsraten beschrieben sind.
Die erfolgreiche Anwendung sowohl
der photoselektiven Vaporisation der
Prostata (PVP) als auch der HolmiumLaser-Enukleation der Prostata
(HoLEP) im palliativen Kontext sind
beschrieben. Soweit uns bekannt, ist
die vorliegende Arbeit jedoch die erste
prospektive Studie zur palliativen
Thulium-Laser-Vapoenukleation der
Prostata (pall. ThuVEP) bei sehr
hohem PSA.
Alle Patienten hatten präoperativ
einen Katheter nach Harnverhalt. Mittelwerte: Prostatavolumen in der
transrektalen Ultraschalluntersuchung
(TRUS) 49,5 (30–100) g, Morcellat
gewicht 38,4 (12–110) g. OP-Zeit 62
(48–98) min, entsprechend einer mittleren Operationsgeschwindigkeit von
0,62 g/min. Hb-Abfall 0,73 (0–2) g/dl.
Entfernung des Dauerkatheters (DK)
median nach 28 (24–72) Stunden.
Allen Patienten bis auf einen (Entlassung mit DK) war bei Entlassung eine
Piesche (2)
Behandlung von Prostatakarzinom-Patienten mit Harnverhalt und PSA-Werten ab 100 – Eine prospektive Machbarkeitsstudie
Kollektivs in der Regel deutlich höher
liegt als bei Patienten, die mit kurativer Intention behandelt werden, liegt
die Verwendung eines Laserverfahrens
aufgrund der geringeren Blutungs
gefahr und der Vermeidung eines
TUR-Syndroms nahe. Die PVP zeigt
sich bei der BPH in der Metaanalyse
von prospektiv randomisierten Studien den Enukleationstechniken bezüglich der funktionellen Ergebnisse und
Reoperationsraten unterlegen3, zudem
ist hier gegebenenfalls zur Histologiegewinnung eine zusätzliche Biopsie
nötig (alle o.g. Patienten hatten noch
keine Histologie).
Sven Piesche
nahezu restharnfreie Miktion möglich
(RH 25 [10–40] ml). Transfusionspflichtigkeit, die Notwendigkeit eines
Zweiteingriffes oder eine Inkontinenz
traten nicht auf.
Obwohl fast zehn Prozent der Patienten nach Diagnose eines Prostatakarzinoms eine TURP erhalten1, gibt
es bezüglich dieser Gruppe wenige
prospektive Daten. Allen Studien
gemein ist das hohe mittlere Patientenalter von 75 Jahren. In retrospektiven Serien wurden Reoperationsraten
von bis zu 25 Prozent sowie Miss
erfolgsraten (Inkontinenz und/oder
DK-Ableitung) von circa 20 Prozent
beschrieben2. Da die Morbidität dieses
Kapselgetreue transurethrale
Enukleation oft unmöglich
Hier bietet sich die Anwendung einer
Enuleationstechnik mittels Infrarot
laser an. Die Standardmethode in
unserer Klinik bei der BPH ist die kapselgetreue transurethrale EnhancedPulse-Enukleation mit dem Holmiumlaser (HoLEP 111 W). Aufgrund der bei
sehr hohem PSA zunehmend aufgehobenen Kapsel-Adenom-Grenze und
der harten Gewebeeigenschaften unter
Mittlerer PSA-Wert
betrug 284 ng/ml
Abb. 1: Der Skalpell-Schere-Effekt bei Infrarotlasern: Bei vorhandener Kapsel-Adenomgrenze, die in der Regel bei BPH oder inzidentellen
Karzinomen mit niedrigem PSA vorliegt, kann die Enukleation durch die mechanisch-präparierende Wirkung des Holmium-Laserpulses
(„Blow-Effekt“) umso effektiver unterstützt werden, je höher die Pulsenergie und Gesamtleistung gewählt werden („spreizende Schere“).
Bei nicht mehr vorhandener Grenzschicht und/oder hartem Gewebe bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom mit hohem PSA zeigt die
gute Schneidwirkung („Skalpell“) des Thulium-Lasers bei gleichzeitig exzellenter Blutstillung klare Vorteile.
Von März bis Dezember 2013 wurde
bei sieben Patienten im Alter von 75,7
(68–83) Jahren mit einem mittleren
PSA-Wert von 284 μg/l (97–593) die
Prostata vapoenukleiert. Die palliative
Berücksichtigung des von uns untersuchten „Skalpell-Schere-Prinzips bei
Infrarotlasern“ (Abb. 1) entschieden
wir uns gegen eine HoLEP und für die
palliative ThuVEP.
Fazit
und Ausblick
Die ThuVEP ist durch die gute
Schneidwirkung des Thuliumlasers bei
gleichzeitiger guter Blutstillung auch
im palliativen Kontext möglich. Der
Vorteil gegenüber reinen Vaporisa
tionstechniken besteht in der gleichzeitigen Sicherung der Histologie.
Durch die teilweise komplett aufgehobene Kapselgrenze bei gleichzeitig
hartem Karzinomgewebe ist unserer
Meinung nach jedoch eine ausreichende Erfahrung mit den Methoden
der Laserenukleation (HoLEP, ThuLEP,
ThuVEP) hilfreich. In Ermangelung
von Vergleichsdaten ist eine prospektiv-randomisierte Studie im Vergleich
zur palliativen TURP mit größeren
Fallzahlen zur korrekten Einordnung
der Methode geplant.
W
Literatur:
1. Krupski TL, Stukenborg GJ, Moon K et al.
BJU Int 2010;106:1477–1483.
2. Marszalek M, Ponholzer A, Rauchenwald
M et al. BJU Int 2007;99:56—59.
3. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA et al. Eur
Urol; 2010:58(3);384–397.
( Autor:
Dr. med. Sven Piesche, Oberarzt
Klinik für Urologie, Kinderurologie,
Urologische Onkologie und Palliativmedizin
Sana Klinikum Hof
E-Mail: [email protected]
Vier-Jahres-Ergebnisse mit ATOMS
Sandra
Mühlstädt
Beobachtungsstudien zurate gezogen
werden. Wir berichten über unsere
Ergebnisse mit dem „adjustable trans
obturatorius male system“ (ATOMS®,
Hersteller: A.M.I.).
Zwischen Oktober 2009 und September 2014 erhielten 53 über unsere
hausinterne Inkontinenzsprechstunde
betreute und nachgesorgte Patienten
ein ATOMS. Präoperativ sowie im
Rahmen jeder Follow-up-Unter
suchung wurden Miktionsprotokoll,
24-Stunden-Vorlagenzahl, 24-Stun-
A.M.I.
Halle In Deutschland sind knapp zehn
Prozent der Männer von einer Harninkontinenz betroffen. Diese wird meist als
sehr belastend und leidvoll empfunden.
Die meist iatrogen bedingte Belastungsinkontinenz (BI) nimmt unter den Betroffenen mit wiederum zehn Prozent den
kleinsten Anteil ein1. Allgemein reichen
die Behandlungsmöglichkeiten der BI
beim Mann vom Urinalkondom bis hin zur
Implantation von pubourethralen Schlingen, adjustierbaren Systemen oder einem
künstlichen Harnblasenschließmuskel.
Mühlstädt
Behandlung der Inkontinenz beim Mann – Erfahrungen aus Halle
Mühlstädt et al.
D
ie operative Therapie stellt in
vielen Fällen nach wie vor
eine Herausforderung dar.
Letztlich erzielen bei sauberer Diagnostik (retrogrades Urethrozystogramm, diagnostische Urethrozysto
skopie und Urodynamik) und klarer
Indikation alle Systeme ein sehr gutes
Ergebnis2–4. So stellt sich mittlerweile
die Frage nach einem differenzierten
Einsatz in Abhängigkeit vom Schweregrad der BI, den bereits erfolgten
Vorbehandlungen und natürlich den
Bedürfnissen des Patienten selbst.
Welcher Patient profitiert von welchem System am meisten? Bis dato
können zur Entscheidungsfindung nur
Abb. 1: Kontinenzergebnis nach ATOMS-Implantation. „Trocken“: keine oder maximal eine
Vorlage zur Sicherheit, <10 ml im 24-h-Pad-Test. „Verbessert“: Besserung um mehr als 50
Prozent (1–2 Vorlagen, 10–25 ml im 24-h-Pad-Test).
radikaler Prostatektomie, drei Patienten
nach primärer Therapie
mit hochintensivem
fokussiertem Ultraschall (HIFU), acht Patienten nach transurethraler Resektion der
Prostata (TUR-P), einen
Patienten nach transvesikaler Adenomektomie sowie einen PatiAbb. 2: ATOMS mit vorkonnektiertem Skrotalport (mit
enten nach traumatisch
freundlicher Genehmigung von A.M.I. Deutschland).
bedingtem Harnröhrenden-Pad-Test, Uroflowmetrie und abriss. Infolge ihres Malignoms waren
Restharn evaluiert. Das mittlere Fol- 16 der 42 Patienten mit Prostatakarzilow-up dieser prospektiven Beobach- nom (37 %) vorbestrahlt. Darüber hintungsstudie betrug 26,52±17,76 (2,28– aus waren elf der 53 Patienten (21 %)
57,48) Monate. Die statistische infolge ihrer Harninkontinenz bereits
Analyse erfolgte mit SPSS 12.0 voroperiert.
Eine ATOMS-Implantation dauerte
(p<0,05).
Im Ergebnis waren die Patienten im Mittel 67,6±21,1 (30–148) Minudurchschnittlich 68 Jahre alt und ten. Nach der Implantation waren
durchschnittlich 4,3±2,5 (0–9) Adjusbedurften präoperativ im Mittel
7,9±4,8 (2–18) Vorlagen am Tag tierungen erforderlich, um das
(24-h-Pad-Test: 660±820 [80–2500] gewünschte Kontinenzergebnis zu
ml/24 h). In der Mehrzahl der Fälle erreichen. Im Ergebnis wurden 26
wurden also Patienten mit zweit- Patienten (49 %) „trocken“ (keine oder
beziehungsweise drittgradiger BI ver- maximal eine Vorlage zur Sicherheit,
sorgt. Unsere Patientenpopulation
(Tab. 1) beinhaltet 40 Patienten nach
Fortsetzung siehe Seite 17 (
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( Fortsetzung von Seite 16
<10 ml im 24-h-Pad-Test), während
15 Patienten (28 %) zumindest eine
„Verbesserung“ um mehr als 50 Prozent (1–2 Vorlagen, 10–25 ml im
24-h-Pad-Test) erreichten, was einer
Gesamterfolgsrate von 77 Prozent
entspricht (Abb. 1). Durchschnittlich
brauchten die Patienten postoperativ
1,3±1,8 (0–5) Vorlagen am Tag
(24-h-Pad-Test: 20±46 (0-150) ml/
24 h). Die Patienten mit Therapieversagen bedürfen letztlich, insofern sie
dies mental und manuell bewerkstelligen können, einer weiterführenden
Versorgung mittels eines künstlichen
Sphinkters.
An postoperativen Komplikationen (s. Tab. 2) sahen wir zweimalig
(4 %) ein Skrotalhämatom unter therapeutischer Antikoagulation, drei Patienten (6 %) mit persistierenden
Schmerzen perineal/skrotal beim Sitzen, einen Patienten (2 %) mit Denovo-Urgency, einen Patienten (2 %)
mit Harnverhalt und Notwendigkeit
zur temporären Ableitung per suprapubischem Katheter sowie insgesamt
sechs Wundinfektionen (12 %), wovon
sich zwei perineal und vier im Bereich
der Portkapsel fanden. Bei drei Patienten stellte die Infektion eine Frühkomplikation innerhalb von 30 Tagen
nach Implantation, bei drei Patienten
eine Spätkomplikation durch Materialarrosion dar. Infolge der Infektion
des Systems musste dieses bei fünf
Patienten (10 %) komplett explantiert
werden. Bei drei dieser fünf Patienten
erfolgte nach sechs Monaten eine ReImplantation des ATOMS mit hiernach
Tab. 2: Postoperative Komplikationen ATOMS der Universitätsklinik und Poliklinik für
Urologie, MLU Halle; * Einteilung entsprechend Clavien5.
sehr gutem Erfolg. Darüber hinaus
sahen wir drei Patienten mit Portarrosionen infolge eines von der Fascia
scarpia gelösten Ports. Bei einem Patienten war der Port vollständig kutan
arrodiert, glücklicherweise ohne
Infektion. Alle drei Patienten bedurften einer operativen Revision, um den
Port in loco typico zu replatzieren.
Dies war unter anderem auch die
Grundlage für die Idee der anderweitigen Platzierung der Portkapsel, sprich
der Weiterentwicklung zum Skrotalport (Abb. 2).
Zusammengefasst gibt es nicht ein
Inkontinenzsystem für alle. Das zentrale Element ist vielmehr der Patient
mit seinem jeweiligen Grad der Belastungsinkontinenz, seinen Vorbehandlungen, seinen Komorbiditäten sowie
seinen Fähigkeiten und persönlichen
Präferenzen. Denn letzten Endes lautet das Ziel, den für den Patienten
bestmöglichen Weg zu finden. ATOMS
Tab. 1: Ergebnisse ATOMS der Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie, MLU Halle.
RPVE: radikale Prostatovesikulektomie.
stellt dabei eine effektive operative
Therapie in der Behandlung der Belastungsinkontinenz beim Mann dar. W
Literatur:
1. Fuchs J, Wrobel B, Böhler G et al. Kontinenz aktuell 2012;57:13–19.
2. Rehder P, Haab F, Cornu JN et al. Eur Urol
2012;62:140–145.
3. Hübner WA, Gallistl H, Rutkowski M et
al. BJU Int 2010;107:777–782.
4. Trigo Rocha F, Gomes CM, Mitre AI et al.
Urology 2008;71:85–89.
5. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Ann
Surg 2004;244:931–937.
( Autoren: Mühlstädt S, Mohammed N,
Schumann A, Fornara P
Universitätsklinik für Urologie und Nierentransplantation
Martin-Luther-Universität Halle/Saale
Korrespondenz:
Dr. med. Sandra Mühlstädt
E-Mail: [email protected]
Info: Die Autoren versichern, dass keine Interessenskonflikte bestehen.
Langzeitergebnisse nach Implantation der Argus-Schlinge
Z
wischen April 2007 und Januar
2014 wurden in unserer Klinik
bei 140 Patienten aufgrund
einer Belastungsinkontinenz eine
Argus®-Schlinge retrobupisch implantiert. Zur Inkontinenz führende Eingriffe waren in 131 Fällen eine radi
kale Prostatektomie (RPE, wobei
sämtliche OP-Methoden vertreten
waren) und in neun Fällen eine trans
urethrale Resektion (TUR) der Prostata. Bei 41 Patienten war präoperativ
eine Bestrahlung und bei 29 Patienten
eine TUR des Blasenhalses vorgenommen wurden. Fünf Patienten hatten
eine Harninkontinenz I°, 100 eine
Inkontinenz II° und 35 eine Inkontinenz III°.
Zwischen Januar und Februar 2014
erfolgte eine Auswertung der operierten Patienten. Diese wurde in der
Regel durch eine telefonische Befra-
Alexander
Krebs
gung vorgenommen. In einigen wenigen Fällen wurde der behandelnde
Urologe befragt. Eruiert wurden die
aktuelle Kontinenzsituation (Vor
lagenverbrauch) und die Patientenzufriedenheit (ausgedrückt als Schul
note). Des weiteren erfolgte eine
Subgruppenanalyse nach der Vor
behandlung. Außerdem wurden die
Komplikationen erfasst.
Insgesamt konnten die Daten von
138 Patienten ausgewertet werden.
Das mittlere Follow-up betrug 37,8
(1–82) Monate. Als Erfolg wurde eine
vollständige Kontinenz (keine Vorlage) bis maximal eine Vorlage pro Tag
definiert. Bei unseren strengen Krite
rien wurde eine bloße Reduktion des
Vorlagenverbrauches (beispielsweise
von 6 auf 3 Vorlagen) nicht als Erfolg
gewertet.
Die Erfolgsrate im gesamten Kollektiv lag bei 60,1 Prozent (Tab. 1). Bei
Patienten ohne Bestrahlung und ohne
TUR-Blasenhals (80 Patienten) lag die
Erfolgsrate mit 73,7% deutlich höher
(Tab. 2). Patienten, die zuvor eine
Bestrahlung und/oder eine TUR-Blasenhals erhalten hatten, waren deutlich schlechter in ihrer Kontinenzsituation (Tab. 3 und 4).
Die Patientenzufriedenheit, ausgedrückt als Schulnote, lag im Durchschnitt bei 2,7.
Eine Adjustierung wurde relativ
häufig vorgenommen, nämlich bei 101
von 138 Patienten (72 %). In den meisten Fällen – bei circa 90 Prozent
(90/101 Patienten) – musste ein Nachspannen und in circa zehn Prozent
(11/101) eine Lockerung des Systems
erfolgen. Eine Adjustierung war auch
nach mehreren Jahren noch problemlos möglich.
Als Komplikation sind länger anhaltende Schmerzen, die über die Wundheilung hinausgingen und die Einnahme von Analgetika erforderten, bei
zehn Prozent (14/138) zu verzeichnen.
Nur in einem einzigen Fall war eine
Explantation aufgrund von Schmerzen
erforderlich. Eine Zügelruptur trat bei
6,4 Prozent (9/138) der Patienten auf.
In all diesen Fällen wurde problemlos
eine neue Schlinge eingelegt. Eine
Explantation der Argus-Schlinge aufgrund von Arrosion der Urethra (4/138)
oder Infektion (6/138) erfolgte bei 7,2
Prozent (10/138).
In einem Fall (0,7 %; 1/138) kam es
nach laparoskopischer Da-Vinci-RPE
zu einer Sigmaverletzung. Aus diesem
Grund würden wir heute nach einer
laparoskopischen Da-Vinci-RPE eine
retropubische Argus®-Schlinge allenfalls nach vorheriger CT-Diagnostik
des kleinen Beckens implantieren.
Durch die vorliegenden Daten
konnte gezeigt werden, dass die
Argus®-Schlinge eine sehr gute Therapieoption in der Behandlung der
männlichen Belastungsinkontinenz
darstellt.
Vergleichbare Arbeiten1,2 zeigten
etwas bessere Kontinenzraten bei
geringeren Fallzahlen und kürzerer
Nachbeobachtungszeit, jedoch etwas
höhere Komplikationsraten bezüglich
Arrosion und Infektion. Bestrahlte
Patienten wiesen in unserem Kollektiv
schlechtere Ergebnisse auf als nicht
bestrahlte Patienten. Gleiches trifft für
Patienten nach TUR-Blasenhals zu.
Fazit und Ausblick
Promedon (2)
Erfurt Die Argus®-Schlinge ist ein
adjustierbares Kontinenzsystem für die
Belastungsinkontinenz des Mannes.
Dabei wird ein Silikonkissen im Bereich
der bulbären Urethra auf den Musculus
bulbospongiosus positioniert. Die Schlingenarme können retropubisch (Argus
classic ®) oder transobturatorisch
(ArgusT®) ausgeleitet und verankert werden. Durch die Kompression der Schlinge
wird der urethrale Widerstand erhöht und
damit eine Verbesserung der Kontinenzsituation erreicht (Abb. 1 und 2).
Krebs
Sehr gute Therapieoption bei mittlerer und schwerer Belastungsinkontinenz
Abb. 1: Retropubische Argus-Schlinge.
Abb. 2:
Adjustierung der
Argus-Schlinge.
Aus unserer Sicht stellt die adjustierbare Argus®-Schlinge eine sehr gute
Therapieoption bei mittlerer und
schwerer Belastungsinkontinenz (ausgenommen der Durchlaufinkontinenz) dar. Vor allem für Patienten, die
aus manuellen Gründen für einen
artifi
ziellen Sphinkter nicht infrage
kommen oder diesen ablehnen,
besteht durch die Argus®-Schlinge
eine gute Chance, die Kontinenz wieder zu erlangen. Die Möglichkeit,
jederzeit nachjustieren zu können,
ergibt einen unschätzbaren Vorteil
gegenüber nicht nachjustierbaren
Systemen.
Fortsetzung siehe Seite 18 (

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