s ~ Pflegevertrag mit Geschäftsbedingungen auf der Rückseite

Urheberrechtlich geschützt - Nachdruck und Vervielfältigung nicht gestattet. 21. veränderte Auflage 2010
Pflegevertrag mit Geschäftsbedingungen
auf der Rückseite
Geb.-Datum
und Herrn / Frau
Zwischen
Anschrift
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vertreten durch
im folgenden - Leistungserbringer - genannt
im folgenden - Leistungsnehmer/in - genannt
wird folgende Vereinbarung über die Erbringung von Pflegeleistungen ab
abgeschlossen.
Die Pflegeleistungen werden erbracht
auf Grundlage der Anerkennung des Leistungserbringers nach § 132a Abs. 2 SGB V
laut Gutachten des medizinischen Dienstes und 0 laut Bescheid der Pflegekasse
auf Grundlage der mit dem Leistungserbringer abgeschlossenen Verträge im SGB XI. Das mit den Pflegekassen
vereinbarte Leistungskomplexsystem
ist diesem Pflegevertrag als Anlage beigefügt.
auf eigenen Wunsch und selbst bezahlt
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Der/die Leistungsnehmer/in
SGB XI § 36 Pflegesachleistung
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Mitgl.-Nr.:
erhält durch den Leistungserbringer folgende Leistungen:
SGB XI § 37 Abs. 3 Pflegeberatung
SGB XI § 38 Kombination von Geld- und Sachleistung
zum Pflegevertrag vom
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An- tgl.
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Inhalt
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Gesamtkosten:
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zu zahlender Eigenanteil
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der Pflegekasse
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Sonstige Leistungen
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Es wurden noch weitere Einzelheiten bezüglich der Leistungen verfügt, die dem Vertrag als Anlage beigefügt sind.
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Sonstige Vereinbarungen
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• Leistungen,die keine Kassenleistungsind, sind von Leistungsnehmer/inzu tragen.
• Nicht erforderlicheEinsätzesind 24 Stunden im Vorrausabzusagen.
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