Urheberrechtlich geschützt - Nachdruck und Vervielfältigung nicht gestattet. 21. veränderte Auflage 2010 Pflegevertrag mit Geschäftsbedingungen auf der Rückseite Geb.-Datum und Herrn / Frau Zwischen Anschrift ~ C Ql vertreten durch im folgenden - Leistungserbringer - genannt im folgenden - Leistungsnehmer/in - genannt wird folgende Vereinbarung über die Erbringung von Pflegeleistungen ab abgeschlossen. Die Pflegeleistungen werden erbracht auf Grundlage der Anerkennung des Leistungserbringers nach § 132a Abs. 2 SGB V laut Gutachten des medizinischen Dienstes und 0 laut Bescheid der Pflegekasse auf Grundlage der mit dem Leistungserbringer abgeschlossenen Verträge im SGB XI. Das mit den Pflegekassen vereinbarte Leistungskomplexsystem ist diesem Pflegevertrag als Anlage beigefügt. auf eigenen Wunsch und selbst bezahlt 0 _ "E ~ E E o o o "tiQl Ol C~ Qlen c~ ;§~ .::&:::.0 Cc Ql", ..<:en o QlOl 1i5c ~::J c~ Q)-~ en Ql .!l1en ~-' ::JQl E"O Pflegekasse: Pflegestufe: Krankenkasse: Leistungsumfang o~ LL~ en Ql '" ::J en"O §~ D D ::J_ c ::J Ql'" DAnschlussvertrag Ql::J Leistungen ~~ OlC !:l"O [Oen ~ en Der/die Leistungsnehmer/in SGB XI § 36 Pflegesachleistung ~~ LK sE ~0 Mitgl.-Nr.: erhält durch den Leistungserbringer folgende Leistungen: SGB XI § 37 Abs. 3 Pflegeberatung SGB XI § 38 Kombination von Geld- und Sachleistung zum Pflegevertrag vom - "OE D _ An- tgl. zahl Inhalt _ wö. mtl. Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Preis pro Leistung voraussichtI. Leistungsanzahl pro Monat Gesamtbetrag QlLL :Oen o Ql ~ en D..Ql eno ffi..c .~~ "Ot: - 0 ~~ :g @ D.Q5 en > ~~ ::;~ -E "E~ 'i:~ c en . E en c E~~ 0) 0) o ~ 0) E ~ ~ ~-SN :~z c g-~:~ ::J"O Ql .t'"O~ '" c Q) I'(ji "0 0) Cl 0 .~ § ffi ~"5 en Q). ffi 0. 1 a5~.c E..<: o -ffi~E cer: en ~"O Q) Gesamtkosten: abzgl. Sachleistungsbetrag $cO'l zu zahlender Eigenanteil E!:lj!! nicht ausgeschöpfte > anteiliger Geldleistungsbetrag c ::J en =:JO)::J ~:so der Pflegekasse J. Sachleistungen % 00) ~~~ "'00>(5 c-g~ :.c3m - ffi~ E E E € € D Sonstige Leistungen D Es wurden noch weitere Einzelheiten bezüglich der Leistungen verfügt, die dem Vertrag als Anlage beigefügt sind. O'lSZ 01Q) c; c '" ::J_ "ONQ) ~~.~ Q) ~ ;::.!l1 Q) en Sonstige Vereinbarungen I2 ..!lcg> Q) EO~ '" LL t: '-'~Q) co» 0"0 .~~ en Q) "'Q)"O 'EN CI) Q)~en ::J ::I E N_ ::J~..<: ""O)() 0"0 en al-g~ j>~ 0 a:~> • Leistungen,die keine Kassenleistungsind, sind von Leistungsnehmer/inzu tragen. • Nicht erforderlicheEinsätzesind 24 Stunden im Vorrausabzusagen. O)~ :l<g. ::J~ "OC 00) Qj a:~ffi c == Cl C c Cl ::J,oc '" '" ",:ll''''' E« c Ort, Datum Ort, Datum Best.-Nr. 2040 @@illi) 1P:?J©@ll!l<?E@ 0) ~ ~~~ O~.f Leistungsnehmer/in Leistungserbringer Pflegedokumentation GmbH Postfach 22 34 80 57040 Siegen sQj cn Cl C :::J tJ '(jj ....J
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