Zeichnungsschein

ZEICHNUNGSSCHEIN FÜR DIE NACHRANGIGE NAMENSSCHULDVERSCHREIBUNG
WERTZINS PREMIUM 2019 UND WERTZINS PREMIUM 2025
Vertragsnummer (Bitte nicht ausfüllen)
Kundennummer
Personenbezogene Daten zur Verwaltung sowie Identitätsfeststellung
Mustermann
Max
01.01.1960 Musterort
Vorname
Name
Geburtsdatum, -ort
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Staatsangehörigkeit
Telefon
E-Mail
Beruf
Musterstraße 22
12345 Musterort
01234 - 12345
[email protected]
DE25123456789123456789
Deutsch
Musterberuf
Musterbank
Bank
IBAN
ZEICHNUNGSERKLÄRUNG WERTZINS PREMIUM 2019
ZEICHNUNGSERKLÄRUNG WERTZINS PREMIUM 2025
Ich vergebe hiermit eine Namensschuldverschreibung mit der Emissionsbezeichnung WERTZINS PREMIUM 2019 der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH.
Für die Gesamtanlage sind die Bedingungen WERTZINS PREMIUM 2019 sowie der dazugehörige Verkaufsprospekt (Stand 26. Februar 2016) maßgeblich.
Ich vergebe hiermit eine Namensschuldverschreibung mit der Emissionsbezeichnung WERTZINS PREMIUM 2025 der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH.
Für die Gesamtanlage sind die Bedingungen WERTZINS PREMIUM 2025 sowie der dazugehörige Verkaufsprospekt (Stand 26. Februar 2016) maßgeblich.
Ich wähle WERTZINS PREMIUM 2019 mit folgendem Anlagebetrag:
Ich wähle WERTZINS PREMIUM 2025 mit folgendem Anlagebetrag:
Anlagebetrag in Euro
Anlagebetrag in Euro
in Worten in Euro
in Worten in Euro
€100.000
Einhunderttausend
Die Zeichnungssumme ist 14 Tage nach der Zeichnung zur Zahlung auf das Konto der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH bei der GLS Gemeinschaftsbank eG
einzuzahlen: IBAN: DE87 4306 0967 8229 7687 00, BIC: GENODEM1GLS.
Zeichnungsantrag des Anlegers/der Anlegerin
Musterort
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Datenschutz, Datenverarbeitungsklausel
Ich willige zum Zwecke der Führung des Anlegerregisters sowie der Verwaltung der Geldanlage WERTZINS PREMIUM 2019 und WERTZINS PREMIUM 2025
in die Speicherung, Verarbeitung, Auskunftserteilung sowie Nachfrage meiner in diesem Zeichnungsschein angegebenen personenbezogenen Daten durch die
Emittentin ein und bin mit der Zusendung von Informationsmaterialien über und durch die Emittentin und andere Unternehmen der Grüne Werte Unternehmensgruppe per Post und E-Mail einverstanden. Es erfolgt keine Weitergabe der Daten an Dritte zu Werbezwecken. Die Datenverarbeitung geschieht unter
Beachtung der einschlägigen Datenschutzgesetze. Die personenbezogenen Daten werden gelöscht, sobald eine weitere Speicherung nicht mehr notwendig ist.
Mir wird über die gespeicherten Daten und deren Weitergabe auf Anfrage Auskunft erteilt.
Musterort
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Empfangsbestätigung und Bestätigung der Kenntnisnahme durch den Anleger/die Anlegerin
Ich bestätigte hiermit, ein Exemplar des Verkaufsprospekts WERTZINS PREMIUM 2019/WERTZINS PREMIUM 2025 (Stand: 26. Februar 2016)
01.01.2016
sowie
die
Vermögensanlagen-Informationsblätter
(Stand:
26.
Februar
2016)
am
(bitte
Datum
eintragen) erhalten zu haben. Bei den Vermögensanlagen WERTZINS PREMIUM 2019/WERTZINS PREMIUM 2025 handelt es sich um eine
unternehmerische Kapitalanlage in Form eines Darlehens mit qualifiziertem Rangrücktritt (Nachrangdarlehen), bei der ein/e Anleger/in die Zinsen und die Rückzahlung nur verlangen kann, wenn hierdurch kein Insolvenzeröffnungsgrund bei der Emittentin herbeigeführt wird. In einer Insolvenz ist er/sie nachrangiger Insolvenzgläubiger. Der/Die Anleger/in trägt mithin Finanzierungsverantwortung für die Emittentin. Der/Die Anleger/in sollte daher stets einen Teil- oder gar Totalverlust des zu zahlenden Gesamtanlagebetrags einschließlich etwaiger Zinsverpflichtungen, die
aufgrund einer Fremdfinanzierung der Zeichnungssumme zu leisten ist, wirtschaftlich verkraften können. Vor der Abgabe der Zeichnungserklärung
habe ich ausreichend Zeit zur Lektüre des Verkaufsprospekts gehabt und insbesondere das Kapitel »Risiken der Vermögensanlagen« im Verkaufsprospekt (Stand: 26. Februar 2016) gelesen und verstanden. Ferner habe ich vor Abgabe der Zeichnungserklärung die im Verkaufsprospekt enthaltenen »Informationen für den Verbraucher« inkl. der dort enthaltenen »Widerrufsbelehrung« (Seite 100 des Verkaufsprospekts) erhalten, gelesen und verstanden.
Ich bestätige ferner, eine Durchschrift dieses Zeichnungsscheins erhalten zu haben.
Musterort
Stand: Februar 2016
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Annahmeerklärung der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH
Die Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH nimmt die Zeichnungserklärung des Anlegers/der Anlegerin hiermit an.
Ismaning,
Ort, Datum
Unterschrift der Geschäftsführung der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH
WERTZINS 3 GMBH / Adalperostraße 80 / 85737 Ismaning / Fon 089 80 91 306-0 / Fax 089 80 91 306-99 / www.gruenewerte.de
ZEICHNUNGSSCHEIN FÜR DIE NACHRANGIGE NAMENSSCHULDVERSCHREIBUNG
WERTZINS PREMIUM 2019 UND WERTZINS PREMIUM 2025
Vertragsnummer (Bitte nicht ausfüllen)
Kundennummer
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Mustermann
Max
01.01.1960 Musterort
Vorname
Name
Geburtsdatum, -ort
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Staatsangehörigkeit
Telefon
E-Mail
Beruf
Musterstraße 22
12345 Musterort
01234 - 12345
[email protected]
DE25123456789123456789
Deutsch
Musterberuf
Musterbank
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ZEICHNUNGSERKLÄRUNG WERTZINS PREMIUM 2019
ZEICHNUNGSERKLÄRUNG WERTZINS PREMIUM 2025
Ich vergebe hiermit eine Namensschuldverschreibung mit der Emissionsbezeichnung WERTZINS PREMIUM 2019 der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH.
Für die Gesamtanlage sind die Bedingungen WERTZINS PREMIUM 2019 sowie der dazugehörige Verkaufsprospekt (Stand 26. Februar 2016) maßgeblich.
Ich vergebe hiermit eine Namensschuldverschreibung mit der Emissionsbezeichnung WERTZINS PREMIUM 2025 der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH.
Für die Gesamtanlage sind die Bedingungen WERTZINS PREMIUM 2025 sowie der dazugehörige Verkaufsprospekt (Stand 26. Februar 2016) maßgeblich.
Ich wähle WERTZINS PREMIUM 2019 mit folgendem Anlagebetrag:
Ich wähle WERTZINS PREMIUM 2025 mit folgendem Anlagebetrag:
Anlagebetrag in Euro
Anlagebetrag in Euro
€100.000
Einhunderttausend
in Worten in Euro
in Worten in Euro
Die Zeichnungssumme ist 14 Tage nach der Zeichnung zur Zahlung auf das Konto der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH bei der GLS Gemeinschaftsbank eG
einzuzahlen: IBAN: DE87 4306 0967 8229 7687 00, BIC: GENODEM1GLS.
Zeichnungsantrag des Anlegers/der Anlegerin
Musterort
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Datenschutz, Datenverarbeitungsklausel
Ich willige zum Zwecke der Führung des Anlegerregisters sowie der Verwaltung der Geldanlage WERTZINS PREMIUM 2019 und WERTZINS PREMIUM 2025
in die Speicherung, Verarbeitung, Auskunftserteilung sowie Nachfrage meiner in diesem Zeichnungsschein angegebenen personenbezogenen Daten durch die
Emittentin ein und bin mit der Zusendung von Informationsmaterialien über und durch die Emittentin und andere Unternehmen der Grüne Werte Unternehmensgruppe per Post und E-Mail einverstanden. Es erfolgt keine Weitergabe der Daten an Dritte zu Werbezwecken. Die Datenverarbeitung geschieht unter
Beachtung der einschlägigen Datenschutzgesetze. Die personenbezogenen Daten werden gelöscht, sobald eine weitere Speicherung nicht mehr notwendig ist.
Mir wird über die gespeicherten Daten und deren Weitergabe auf Anfrage Auskunft erteilt.
Musterort
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Empfangsbestätigung und Bestätigung der Kenntnisnahme durch den Anleger/die Anlegerin
Ich bestätigte hiermit, ein Exemplar des Verkaufsprospekts WERTZINS PREMIUM 2019/WERTZINS PREMIUM 2025 (Stand: 26. Februar 2016)
sowie
die
Vermögensanlagen-Informationsblätter
(Stand:
26.
Februar
2016)
am
(bitte
Datum
eintra01.01.2016
gen) erhalten zu haben. Bei den Vermögensanlagen WERTZINS PREMIUM 2019/WERTZINS PREMIUM 2025 handelt es sich um eine
unternehmerische Kapitalanlage in Form eines Darlehens mit qualifiziertem Rangrücktritt (Nachrangdarlehen), bei der ein/e Anleger/in die Zinsen und die Rückzahlung nur verlangen kann, wenn hierdurch kein Insolvenzeröffnungsgrund bei der Emittentin herbeigeführt wird. In einer Insolvenz ist er/sie nachrangiger Insolvenzgläubiger. Der/Die Anleger/in trägt mithin Finanzierungsverantwortung für die Emittentin. Der/Die Anleger/in sollte daher stets einen Teil- oder gar Totalverlust des zu zahlenden Gesamtanlagebetrags einschließlich etwaiger Zinsverpflichtungen, die
aufgrund einer Fremdfinanzierung der Zeichnungssumme zu leisten ist, wirtschaftlich verkraften können. Vor der Abgabe der Zeichnungserklärung
habe ich ausreichend Zeit zur Lektüre des Verkaufsprospekts gehabt und insbesondere das Kapitel »Risiken der Vermögensanlagen« im Verkaufsprospekt (Stand: 26. Februar 2016) gelesen und verstanden. Ferner habe ich vor Abgabe der Zeichnungserklärung die im Verkaufsprospekt enthaltenen »Informationen für den Verbraucher« inkl. der dort enthaltenen »Widerrufsbelehrung« (Seite 100 des Verkaufsprospekts) erhalten, gelesen und verstanden.
Ich bestätige ferner, eine Durchschrift dieses Zeichnungsscheins erhalten zu haben.
Musterort
Stand: Februar 2016
Ort, Datum
01.01.1960
Unterschrift des Anlegers/der Anlegerin
Annahmeerklärung der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH
Die Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH nimmt die Zeichnungserklärung des Anlegers/der Anlegerin hiermit an.
Ismaning,
Ort, Datum
Speichern
Unterschrift der Geschäftsführung der Grüne Werte WERTZINS 3 GmbH
WERTZINS 3 GMBH / Adalperostraße 80 / 85737 Ismaning / Fon 089 80 91 306-0 / Fax 089 80 91 306-99 / www.gruenewerte.de
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