EntGELtBEScHEiniGunG zur BErEcHnunG Von KranKEnGELd

Entgeltbescheinigung zur Berechnung
Von Krankengeld/Versorgungskrankengeld/Verletztengeld Teil 1
Versicherte(r)
Bitte zurück an:
Versicherungsnummer
Heimat Krankenkasse
Herforder Straße 23
33602 Bielefeld
Personal-Nummer
Arbeitsunfähigkeit ab
Allgemeine Angaben
Letzter bezahlter Tag vor Beginn der Arbeitunfähigkeit am
Während der Arbeitsunfähigkeit wird das Arbeitsentgelt weitergezahlt bis
Über den genannten Tag hinaus wird teilweise Arbeitsentgelt weitergezahlt (z. B. Sachbezüge, Krankengeldzuschuss),
welches zusammen mit dem Krankengeld/ Versorgungskrankengeld/Verletztengeld das Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt
Ja um mehr als 50 € übersteigt:
Nein
Falls das Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt um mehr als 50 € überschritten wird:
laufend
Das Arbeitsentgelt wird gezahlt
bis zum
brutto monatlich
zum
Das Arbeitsverhältnis wurde beendet am
durch
Kündigung des Arbeitgebers Kündigung des Arbeitnehmers
Fristablauf Aufhebungsvertrag
Besonderheiten
Pflegeversicherung für Kinderlose
Ja Nein
Arbeitszeitmodell im Sinne des Gesetzes zur sozialrechtlichen Absicherung
flexibler Arbeitszeitregelungen (z. B Altersteilzeit)
Ja Nein
Kurzarbeitergeld, Saison-Kurzarbeitergeld oder Transferkurzarbeitergeld
bei Beginn oder Arbeitsunfähigkeit oder im Entgeltabrechnungszeitraum
Ja Nein
Arbeitsbeschaffungsmaßnahme
Ja Nein
vom
bis
Lohnausgleich im Baugewerbe
vom
bis
und/oder am
Arbeitsentgelt
Letzter abgerechneter Entgeltabrechnungszeitraum vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit
(1 Kalendermonat/mindestens 4 Wochen)
vom
Höhe des im letzten Entgeltabrechnungszeitraum erzielten beitragspflichtigen Arbeitsentgelts einschließlich Sachbezüge, vermögenswirksame Leistungen, Mehrarbeitsvergütungen und Arbeitsentgelt für Feier-/Ruhetage, jedoch ohne einmalig gezahltes
Arbeitsentgelt und Kindergeld sowie ohne Berücksichtigung von Entgeltumwandlung
und Gleitzonenregelung
Brutto
bis
Netto
Das Arbeitsentgelt wird als festes Monatsentgelt gezahlt
Das im letzten Entgeltabrechnungszeitraum erzielte Bruttoarbeitsentgelt weicht vom vereinbarten Monatsentgelt ab:
Höhe des vereinbarten Bruttoarbeitsentgelts
Netto
Daraus ergibt sich ein Nettoarbeitsentgelt von
Weicht das Bruttoarbeitsentgelt in jedem der letzten abgerechneten 3 Monate (bzw. 13 Wochen) vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig vom vereinbarten Bruttoarbeitsentgelt ab oder ist weder ein Monatsgehalt/ fester Monatslohn noch ein Stundenlohn vereinbart (z.B. Stücklohn, Akkordlohn) oder wurden in den letzten 3 abgerechneten Monaten
regelmäßig Mehrarbeitsstunden geleistet, bitte Angaben hier (ohne Berücksichtigung von Entgeltumwandlung und Gleitzonenregelung).
Monat/Zeitraum
Bruttoarbeitsentgelt
Nettoarbeitsentgelt
Monat/Zeitraum
Bruttoarbeitsentgelt
Nettoarbeitsentgelt
Monat/Zeitraum
Bruttoarbeitsentgelt
Nettoarbeitsentgelt
Entgeltbescheinigung zur Berechnung
Von Krankengeld/Versorgungskrankengeld/Verletztengeld Teil 2
Es erfolgt eine Heuerzahlung. Bitte um Übersendung der gesonderten Entgeltbescheinigung
Sofern die Arbeitsunfähigkeit während des Bezugs von Transfer-Kurzarbeitergeld begann:
Soll-Entgelt netto (fiktiv)
Soll-Entgelt brutto
Ist-Entgelt brutto
Ist-Entgelt netto
Höhe Transfer-KUG
Einmalzahlungen
Beitragspflichtiger Teil der Einmalzahlungen der letzten 12 Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit in der Krankenkasse
auch in der Renten/Arbeitslosenversicherung
und falls davon abweichend
und ggf. knappschaftlichen Rentenversicherung
Arbeitszeit
Bitte nur ausfüllen, wenn das Arbeitsentgelt nach Stunden bemessen ist oder sich Stunden zuordnen lässt.
Das Bruttoarbeitsentgelt wurde erzielt in
Stunden
Vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit vereinbarte regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit
Stunde
(Wenn keine regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit vereinbart wurde, bitte nachfolgend anstelle der Mehrarbeitsstunden die tatsächlich geleisteten Arbeitsstunden eintragen)
Bezahlte und nicht durch Freizeit ausgeglichene bzw. noch auszugleichende Mehrarbeitsstunden in den letzten abgerechneten 3 Entgeltabrechnungszeiträumen
(3 Monate bzw. 13 Wochen):
Monat/Zeitraum
bezahlte Mehrarbeitsstunden
Monat/Zeitraum
bezahlte Mehrarbeitsstunden
Monat/Zeitraum
bezahlte Mehrarbeitsstunden
Fehlzeiten ohne Arbeitsentgelt
in den den bisher angegebenen Zeiträumen sind folgende Fehltage angefallen:
Monat/Zeitraum
Tage
Monat/Zeitraum
Tage
Monat/Zeitraum
Tage
Arbeitsunfall
Unfalltag
Unfallversicherungsträger
Im letzten Entgeltabrechnungszeitraum wurden neben dem Bruttoarbeitsentgelt lohnsteuerfreie Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeitszuschläge gezahlt
in Höhe von
Euro
Bitte lohnsteuerfreie Zuschläge der letzten 3 Entgeltabrechnungszeiträume (3 Monate bzw. 13 Wochen) eintragen, wenn unter Angaben gemach wurden.
Monat/Zeitraum
Betrag
Monat/Zeitraum
Betrag
Monat/Zeitraum
Betrag
Datum
Telefon
Unterschrift des Arbeitgebers
Die Erhebung der Daten beruht auf § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V, § 98 SGB X und weiteren Vorschriften aus dem Sozialgesetzbuch.

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