Diabetes mellitus und Herz - Deutsche Diabetes Gesellschaft

Diabetologie und Stoffwechsel
Diabetologie
und Stoffwechsel
Oktober 2015 • Seite S97–S132 • 10. Jahrgang
www.thieme-connect.de/ejournals
S2 • 2015
Supplement 2 • Oktober 2015 • 10. Jahrgang • Seite S97–S132
Supplement
Praxisempfehlungen
der Deutschen
Diabetes Gesellschaft
Hrsg.:
M. Kellerer, B. Gallwitz, im Auftrag der DDG
Die Praxisempfehlungen der DDG
Aktualisierte Version 2015
Offizielles Organ
der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft
This journal is listed in
Science Citation Index,
EMBASE and SCOPUS
S124
DDG Praxisempfehlung
Diabetes mellitus und Herz
Autoren
M. Behrens1, R. Dörr2, S. Eckert3, B. Stratmann3, D. Tschöpe3
Institute
1
2
3
Diabeteszentrum Minden, Minden
Praxisklinik Herz und Gefäße, Dresden
Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen
Risiken
!
Letzte Aktualisierung
10/2013
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0035-1553878
Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2):
S124–S128 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 1861-9002
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dr. Diethelm Tschöpe
Herz- und Diabeteszentrum
NRW, Ruhr-Universität Bochum
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Tel.: ++ 49/57 31/97 22 92
Fax: ++ 49/57 31/97 19 67
[email protected]
Der Patient mit Diabetes mellitus weist ein stark
erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre ischämische
Ereignisse, schlafbezogene Atmungsstörungen (obstruktives Schlafapnoe-syndrom), Herzinsuffizienz,
Vorhofflimmern und weiteren Herzrhythmusstörungen sowie plötzlichem Herztod auf.
Als besondere Risikofaktoren gelten:
▶ ungesunder Lebensstil (Übergewicht, Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Rauchen)
▶ Hyperglykämie
▶ Insulinresistenz
▶ Dyslipoproteinämie
▶ arterielle Hypertonie
▶ Hyperkoagulabilität
▶ Mikroalbuminurie
▶ periphere arterielle Verschlusserkrankung
(pAVK)
▶ Dysstress
▶ affektive Störungen
Die endotheliale Dysfunktion charakterisiert ein
frühes, häufig asymptomatisches Erkrankungsstadium des Gefäßsystems. Schädigungen der Nieren
können durch Ausscheidung von Albumin im Urin
frühzeitig, einfach und zuverlässig nachgewiesen
werden (s. DDG Praxisempfehlung „Nephropathie
bei Diabetes“). Schon eine Mikroalbuminurie hat
für die Gesamtprognose des Patienten herausragende Bedeutung.
Diagnostik
!
Zur Identifizierung von Patienten mit besonders
hohem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis
stehen unterschiedliche Scores (UKPDS, PROCAMSCORE, Framingham und arriba-score) zur Verfügung [1]. Zu klinischen Problemen führen beim
herzkranken Diabetiker degenerative Verände-
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rungen der organversorgenden Arterien, die häufig zu einer Herzinsuffizienz beitragen. Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index (ABI) ist darüber
hinaus ein unabhängiger Indikator für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Sowohl der pathologisch erniedrigte als auch der pathologisch
erhöhte ABI ist ein Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei Diabetikern
kann der ABI allerdings in 10 – 30 % wegen einer
Mönckeberg-Mediasklerose nicht bestimmt werden (falsch hohe Werte > 1,5) [2].
Zur Erkennung einer diastolischen oder systolischen linksventrikulären Dysfunktion bzw. Herzinsuffizienz ist die transthorakale Echokardiografie
als Bestandteil der kardiologischen Basisdiagnostik
unverzichtbar.
Die Risikostratifizierung mittels Belastungs-EKG
ist bei Diabetikern häufig dadurch limitiert, dass
infolge einer autonomen diabetischen Neuropathie eine adäquate Ausbelastung häufig nicht erreicht werden kann. Vor Durchführung bildgebender Belastungstests mit dynamischer oder
pharmakologischer Belastung (Stressechokardiografie oder Myokardszintigrafie oder StressMRT) oder vor einer invasiven Koronarangiografie sollten, z. B. nach Diamond u. Forrester, immer
die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende koronare Herzkrankheit und die Nachtestwahrscheinlichkeit nach Ergometrie bestimmt
werden [3]. Bei symptomatischen Diabetikern
mit chronisch stabiler Angina pectoris sollte zu
Beginn der nicht invasiven Stufendiagnostik berücksichtigt werden, dass die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende koronare Herzkrankheit bei einer typischen Angina pectoris
sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen
Diabetikern jenseits des 60. Lebensjahres bei
über 95 % liegt, sodass abgesehen von evtl. Kontraindikationen für eine Invasivdiagnostik auf die
sonst übliche nicht invasive Stufendiagnostik zugunsten einer primären Koronarangiografie ver-
Diabetes mellitus und Herz
zichtet werden kann. Die Diagnostik-Flowcharts für den symptomatischen und asymptomatischen Patienten (s. Praxistools,
●" Abb. 1, 2) bilden die nicht invasive Stufendiagnostik zuverlässig ab.
Präventive-therapeutische Interventionen
Praxistools (s. Anhang)
!
● Abb. 1:
"
●
"
Diabetiker mit Vorhofflimmern müssen aufgrund ihrer Risikokonstellation häufig mit oralen Antikoagulantien behandelt werden (Risikostratifizierung nach CHA2DS2-VASC-Score) [7].
Eine konsequente Behandlung der beeinflussbaren Risikofaktoren kann die kardiovaskuläre Morbidität und Exzessmortalität
der Diabetiker nachweislich reduzieren:
Kardiologische Diagnostik bei asymptomatischen
Diabetikern ohne und mit weiteren Risikofaktoren.
Abb. 2: Kardiologische Diagnostik bei Diabetikern mit herzspezifischen Symptomen (Angina pectoris, Dyspnoe).
Lebensstiländerung als Basistherapie
Darüber hinaus ist das Diabetikerherz durch die kardiovaskuläre
autonome diabetische Neuropathie (KADN) besonders gefährdet,
die sich aber nur in speziellen Funktionstests erfassen lässt (siehe
evidenzbasierte Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der Neuropathie bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2“ sowie „Praxis-Leitlinie Diabetische Neuropathie“). Als Hinweise
können Ruhetachykardie und Frequenzstarre gelten. Häufig treten chronisch stumme Ischämien auf. Im Akutgeschehen (ACS)
kann Dyspnoe als Angina-pectoris-Äquivalent im Vordergrund
stehen.
Ein generelles Screening asymptomatischer Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mittels Belastungstests erbrachte aber in der
DIAD-Sudie keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, die kumulative kardiale Ereignisrate war in dieser Studie allerdings mit
nur 0,6 % pro Jahr (2,9 % in 5 Jahren) sehr gering [4].
Bei akut auftretenden Anzeichen einer möglichen koronaren
Ischämie oder eines akuten Koronarsyndroms (Schmerz, Übelkeit, Atemnot, Rhythmusstörungen, Stoffwechselentgleisung)
sollte unverzüglich eine kardiologische Diagnostik und Therapie
erfolgen (s. Nationale Versorgungsleitlinie KHK, Leitlinien DGK,
ACS 2012).
Besteht der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom muss der
Patient schnellstmöglich einer stationären Behandlungseinrichtung mit kardiologischer Akutversorgungsmöglichkeit zugeführt
werden. Idealerweise wird dabei eine eventuell auftretende Blutzuckererhöhung normoglykämisch eingestellt. Dies kann mit parenteraler Insulingabe über Glukose-Insulin-Kalium(GIK)-Gabe
nach dem DIGAMI-Schema errreicht werden, wenn sichergestellt
ist, dass keine Hypoglykämien entstehen. Dazu ist ein engmaschiges Blutzuckermonitoring durchzuführen.
Diabetiker mit fortgeschrittener komplexer koronarer Herzkrankheit sollten einer elektiven Bypassoperation (möglichst arterielle
Bypassversorgung) zugeführt werden. Im direkten Vergleich profitieren Diabetiker in den ersten fünf Jahren von einer Bypassversorgung im Vergleich zur PCI mit Drug-eluting-Stents (DES): Insgesamt
weniger kardiovaskuläre Ereignisse (Ausnahme Schlaganfall), Reinterventionen und Todesfälle. PCI ist bei Diabetikern mit weniger
komplexen Koronarbefunden eine gute Therapieoption [5, 6]. Den
Patienten sollten die differenzialtherapeutischen Optionen (PCI,
Bypass-OP) bei elektiven Eingriffen dargestellt werden, die Etablierung von Herz-Teams ist anzustreben.
Patienten mit Diabetes mellitus leiden häufiger als Nichtdiabetiker unter Vorhofflimmern und klinisch manifester Herzinsuffizienz. Durch apparative und laborchemische Untersuchungen
können die Diagnose gesichert, der Schweregrad bestimmt und
Therapien eingeleitet werden: EKK, Langzeit-EKG, Echokardiogramm, Ergometrie, Spiroergometrie, Troponin, NT-proBNP, etc.).
▶ Gewichtsabnahme
▶ Nikotinkarenz
▶ Bewegung
▶ gesunde Ernährung
▶ Stressvermeidung
Medikamentöse Therapie
▶ antidiabetische Therapie (HbA1c-Zielkorridor 6,5 – 7,5 %, Indi▶
▶
▶
▶
vidualisierung der Therapieziele adaptiert an Komorbiditäten)
kardioselektive Betablocker (oder Carvedilol)
RAAS-Hemmer
Thrombozytenfunktionshemmer (nach PCI und Stent, ACS
duale Hemmung)
Statine (Differenzialtherapie)
Koronarrevaskularisation (PCI oder Bypass-OP)
Bei Patienten mit einer fortgeschrittenen stenosierenden KHK,
insbesondere einer koronaren Mehrgefäßerkrankung kommen
zusätzlich zu einer optimierten medikamentösen Therapie eine
interventionelle kardiologische Revaskularisation (PCI) oder
eine herzchirurgische Revaskularisation (Bypass-OP) infrage.
Nicht invasive Ischämiediagnostik (Stressechokardiografie,
nuklearmedizinische Verfahren wie Myokardszintigrafie und
Positronen-Emissions-Tomografie sowie Stress-MRT-Untersuchungen, die Bestimmung des Koronarkalkes in der Mehrzeilen-Computertomografie) und invasive Verfahren (bei der diagnostischen Koronarangiografie) wie intrakoronarer Ultraschall
und Bestimmung der FFR (Fractional Flow Reserve) können in
dieser Entscheidungsfindung hilfreich sein. In der 2012 publizierten internationalen, multizentrischen FREEDOM-Studie,
einem randomisierten Vergleich von PCI (mit Drug-elutingStents) versus Bypass-OP bei 1900 Diabetikern mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung, war die Bypass-OP der PCI nach
5 Jahren im kombinierten Endpunkt aus Tod, nicht tödlichem
Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall signifikant
überlegen (26,6 % in der PCI-Gruppe vs. 18,7 % in der BypassOP-Gruppe; p = 0,0005) [5].
Wichtig
!
Jeder neu aufgetretene Thoraxschmerz sollte unverzüglich differenzialdiagnostisch geklärt werden.
Jedes akute Koronarsyndrom sollte einer Klinik mit Herzkatheterlabor und 24-h-Dilatationsbereitschaft zugewiesen werden.
Bei Diabetikern mit Polyneuropathie können ausschließlich oder
ganz überwiegend stumme akute und chronische Myokardischämien auftreten. Dyspnoe kann ein Angina-pectoris-Äquivalent
sein.
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DDG Praxisempfehlung
Bei symptomatischen Diabetikern mit chronisch stabiler Angina
pectoris sollte vor der nicht invasiven Stufendiagnostik und vor
einer Koronarangiografie die Vortestwahrscheinlichkeit für eine
stenosierende koronare Herzkrankheit bestimmt werden.
Bei jedem Patienten sind die Risikofaktoren und mögliche Komorbiditäten zu bestimmen.
Nachsorge
!
Für die ambulante Führung des Patienten nach einem klinischen
Ereignis gelten die o. g. Grundsätze. Hierzu gehören vor allem Patienten nach Koronarinterventionen.
Spätestens nach einem Monat sind folgende Punkte zu beachten:
▶ umfassende Bestimmung des individuellen Gefäßrisikos (Raucherstatus, Bewegungsstatus, Ernährungsstatus, Familienvorgeschichte),
▶ allgemeine klinische und apparative Untersuchung der gefährdeten Organe und Arterien mit einfachen, nicht eingreifenden
Untersuchungsverfahren (z. B. Pulsstatus, Dopplerindex [ABI],
Duplex-Sonografie, Echokardiografie, Belastungstests etc.),
▶ individuelle Ernährungsempfehlung (insbesondere wenig gesättigtes und gehärtetes Fett, viele Ballaststoffe),
▶ Bewegungsempfehlung in Abhängigkeit vom individuellen
kardiovaskulären Risiko (z. B. Rehabilitationssport in der Herzgruppe),
▶ Blutzuckereinstellung überprüfen (HbA1c, Blutzucker nüchtern und 2 h nach einem Standard-Frühstück),
▶ Blutfettwerte überprüfen (Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDLCholesterin, Triglyzeride),
▶ Blutdruck überprüfen (Zielkorridor 130 – 139/80 – 85 mmHg),
▶ regelmäßige Überprüfung der Nierenfunktion (Kreatinin im
Plasma, GFR, Eiweiß im Urin),
▶ wirksame Antikoagulation,
▶ falls erforderlich, frühzeitig Medikamente (ACE-Hemmer, Aldosteronantagonist, kardioselektive Betablocker, Statin, etc).
Adressen im Internet
!
UKPDS Risk engine Download:
www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/download.php
http://www.arriba-hausarzt.de
http://www.versorgungsleitlinien.de/themen
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
▶ Aktuelle Fassung der evidenzbasierten diabetologischen Leitlinien und der Praxisleitlinien
▶ Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft und diabetesDE zum Zielblutdruck bei Diabetes mellitus:
http://www.diabetesde.org/fileadmin/users/Patientenseite/
PDFs_und_TEXTE/Stellungnahmen_Positionspapiere/2010/diabetesDE_DDG_Stellungnahme_Zielblutdruck_3.2010.pdf
www.stiftung-dhd.de
▶ Der herzkranke Diabetiker: Stiftung in der Deutschen Diabetes-Stiftung
▶ Informationen (News, Videobeiträge, Präventionsmöglichkeiten) zur Herz-Kreislauf-Problematik bei Patienten mit Diabetes mellitus
www.diabetes-deutschland.de
▶ Informationssystem zum Diabetes mellitus
www.dgk.org
▶ Aktuelle Fassung der evidenzbasierten kardiologischen Leitlinien
www.herzstiftung.de
▶ Informationen zu Herz- Kreislauferkrankungen für Ärzte und
Patienten
www.hochdruckliga.de
▶ Informationssystem Bluthochdruck
Literatur
01 Chamnan P, Simmons RK, Sharp SJ et al. Cardiovascular risk assessment
scores for people with diabetes: a systematic review. Diabetologia
2009; 52: 2001 – 2014
02 Lawall H, Diehm C. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). http://www.dgagefaessmedizin.de/uploads/media/S3-LL_PAVK_27_4_09_def.pdf
03 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical
diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350 –
1358
04 Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. Cardiac outcomes after screening
for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. The DIAD Study: A randomized controlled trial. JAMA 2009;
301: 1547 – 1555
05 Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA et al. Strategies for multivessel revaskularization in patients with diabetes. N Eng J Med 2012; 367:
2375 – 2384
06 Kappetein AP, Head SJ, Morice MC et al. Treatment of complex coronary
artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in
the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 1006 – 1013
07 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the
2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur
Heart J 2012; 33: 2719 – 2747
Erstveröffentlichung
5/2002 in: „Diabetes und Stoffwechsel”, KirchheimVerlag, 5/2002; Autoren der Erstveröffentlichung:
E. Standl, S. Eckert, C. Fuchs, D. Horstkotte,
H. U. Janka, H.-F. Lengeling, R. Petzoldt, M. Redaelli,
P. Sawicki, W. A. Scherbaum, R. H. Strasser, D. Tschöpe
Behrens M et al. Diabetes mellitus und … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S124–S128
Details und weiterführende Informationen wie Literatur, Evidenzbewertungen, Interessenkonflikte finden sich in der Langfassung/S3-Leitlinie/
NVL: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/
Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/NVL-Chron_
Herzinsuffizienz_lang_Aug_2013.pdf
Diabetes mellitus und Herz
Anhang: Praxistools
!
Asymptomatische Patienten ohne
weitere Risikofaktoren
EKG: normal
EKG:
1
Spezifische Ischämie
oder Infarktzeichen
oder unspezifisch
pathologisch
• Körperliche
Untersuchung
• Biochemische
Parameter für
kardiovaskuläre
Risikofaktoren
• Ruhe-EKG
Jährliche
Routinekontrolle
• Körperliche
Untersuchung
• Biochemische
Parameter für
kardiovaskuläre
Risikofaktoren
• Ruhe-EKG
Zerebralsklerose/pAVK oder
vor intensivem
Trainingsvorhaben oder
geringfügiger STStreckenveränderung
EKG: Spezifische
Ischämie oder
Infarktzeichen oder
unspezifisch
pathologisch
Echokardiographie, Belastungs-EKG
Jährliche
Routinekontrolle
unauffällig
Asymptomatische Patienten mit weiteren
Risikofaktoren
Abb. 1 Kardiologische Diagnostik bei asymptomatischen Diabetikern ohne und mit weiteren Risikofaktoren. Die unterschiedlichen Farben kennzeichnen die möglichen Schnittstellen zwischen
hausärztlicher und fachärztlicher Versorgungsebene.
1
Untersuchung mit Linksherzkatheter, wenn Troponin I positiv oder akute Infarktzeichen.
2
In Abhängigkeit von der Vortest- bzw. Nachtestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK
ggfs. direkte Entscheidung zur Durchführung des
Linksherzkatheters.
(nach American Diabetes Association et American
College of Cardiology 1998, EK IV).
pathologisch2
unauffällig
Stressechokardiographie
oder
Myokardszintigraphie
oder
Stress-MRT
pathologisch
unauffällig
pathologisch
Jährlich:
Echokardiographie, Belastungs-EKG
unauffällig
pathologisch2
Stressechokardiographie oder
Myokardszintigraphie oder
Stress-MRT
unauffällig
Linksherzkatheter
(Lävokardiogramm,
Koronarangiographie)
pathologisch
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S128
DDG Praxisempfehlung
Diabetiker mit herzspezifischen Symptomen
• Instabile oder mäßig schwere
Angina pectoris
• Milde Angina pectoris und
Zustand nach Myokardinfarkt
• EKG mit eindeutigen
Ischämiezeichen
• Milde Angina pectoris und
Herzinsuffizienz
Individuelle
Strategieplanung durch
Kardiologen, z. B.
• Echokardiographie
• Belastungs-EKG
• Stressechokardiographie
• Myokardszintigraphie
• Stress-MRT
unauffällig
pathologisch
Jährliche individuelle
Strategieplanung durch
Kardiologen, z. B.
• Echokardiographie
• Belastungs-EKG
• Stressechokardiographie
• Myokardszintigraphie
• Stress-MRT
• Milde Angina pectoris und
normales EKG
• Atypische Symptomatik und
pathologisches EKG
Echokardiographie
Belastungs-EKG
unauffällig
pathologisch
Stressechokardiographie
oder
Myokardszintigraphie
oder
Stress-MRT
unauffällig
pathologisch
Linksherzkatheter
(Lävokardiogramm,
Koronarangiographie)
• Atypische Brustschmerzen mit
normalem EKG
Echokardiographie
Belastungs-EKG
pathologisch1
unauffällig
Stressechokardiographie
oder
Myokardszintigraphie
oder
Stress-MRT
unauffällig
pathologisch
Weitere
internistische
Diagnostik
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Abb. 2 Kardiologische Diagnostik bei Diabetikern
mit herzspezifischen Symptomen (Angina pectoris,
Dyspnoe).
1
In Abhängigkeit von der Vortest- bzw. Nachtestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK
ggf. direkte Entscheidung zur Durchführung des
Linksherzkatheters.
(nach American Diabetes Association et American
College of Cardiology 1998, EK IV).

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