ChecklistePfingstfahrtSeegatterl2016

Checkliste für Pfingstferienfahrt zum Seegatterl
vom 23.05 – 27.05.2016
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen schriftlich.
Die Daten werden vertraulich behandelt.
Name des Kindes:
Adresse:
Telefonnummer:
____________________________________________________________
Unter welchen Ersatznummern sind Sie während der Ferienfreizeit zu erreichen:
1. ______________________ 2 .______________________ 3. _________________________
Name und Telefonnummer des Hausarztes: ________________________________________
____________________________________________________________________________
1. Mein Kind
-darf unter Aufsicht baden.
 ja  nein
-muss Schwimmflügel tragen
 ja  nein
-kann im tiefen Wasser mind. 15 Min. frei schwimmen
 ja  nein
-wurde vorbeugend gegen Tetanus geimpft
 ja  nein
Termin der letzten Impfung
________________________
2. Leidet Ihr Kind an irgendwelchen chronischen Krankheiten (z.B. Neurodermitis, Asthma),
Allergien (Hausstaub, Tierhaare, Pollen…)? Wie ist Ihrem Kind im Notfall zu helfen?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Bitte berücksichtigen Sie folgende Behinderungen oder Eigenarten meines Kindes, die
vielleicht in der fremden Umgebung verstärkt auftreten können: (z.B. Seh- oder Hörstörungen,
manchmal nächtliches Einnässen, Heimweh, usw.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kinder- und Jugendtreff 2Club
Thalkirchner Str.209, 81371 München,
Tel: 089-723231Fax: 089/ 18923788,
[email protected], www.kjt-2club.de
1
4. Müssen Ihrem Kind regelmäßig Medikamente vom Betreuungspersonal verabreicht
werden? (Bitte Medikamentenverabreichungsbescheinigung ausfüllen!)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Mein Kind nimmt das Medikament eigenverantwortlich ein.
5. Reagiert Ihr Kind auf bestimmte Lebensmittel allergisch, oder soll aus anderen Gründen
bestimmte Lebensmittel nicht essen? (Welche sind es, Art der Reaktion, Maßnahmen…)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind im Verdachtsfall von einem Betreuer / einer
Betreuerin nach Zecken abgesucht wird.
Ja 
Nein 
7. Ich erlaube den Betreuer/innen meinem Kind bei Insektenstichen eine Salbe (z.B. Fenistil)
darauf aufzutragen, ggf. Sonnencreme des Betreuungspersonals zu verwenden bzw. ggf. eine
Aftersuncreme oder eine andere Feuchtigkeitscreme!
Ja 
Nein 
8. Hiermit erlaube ich meinem Kind an erlebnispädagogischen Aktionen, wie z.B. Abenteuerspiele, Walderlebnisspiele, Bergwanderungen etc. teil zu nehmen.
Ja 
Nein 
9. Bilder von der Ferienfreizeit, auf welchen mein Kind zu sehen ist, dürfen für öffentliche
Dokumentationen, Berichte, Flyer und im Internet auf der Homepage des KJT 2Club sowie des
KJR München-Stadt verwendet werden.
Ja 
nein
10.Sonstiges:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________
Ort, Datum
__________________________________________
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Kinder- und Jugendtreff 2Club
Thalkirchner Str.209, 81371 München,
Tel: 089-723231Fax: 089/ 18923788,
[email protected], www.kjt-2club.de
2

Download Report