Fragebogen zur Ballonversicherung Fragebogen Ballonversicherung Sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse an einer Luftfahrtversicherung. Damit wir Ihnen ausgezeichnete Konditionen des Marktes anbieten können, bitten wir um sorgfältige und vor allem vollständige Beantwortung der nachstehenden Fragen. Insbesondere legen wir Wert auf die Fragen nach den vorhandenen Lizenzen und der Flugerfahrung. Einige Versicherer gewähren zusätzliche Nachlässe auch in der Haftpflichtversicherung. Deshalb beantworten Sie bitte immer die Angaben zur Pilotenqualifikation. Bitte füllen Sie pro Ballon einen Fragebogen aus. Um Ihre Anfrage zügig zu bearbeiten, brauchen wir für eventuelle Rückfragen Ihre Telefonnummer. Adrian Gutzweiler Versicherungsmakler e. K. Spezialgebiet Luftfahrtversicherungen Habsburgerstraße 90 D-70104 Freiburg im Breisgau Telefon +49 – (0) 761 32 65 3 [email protected] RÜCKFAX Habsburgerstraße 90 79104 Freiburg Telefon 0761 32653 0761 – 21 77 48 1 Service Fax Nr. 0761 – 21 77 481 Seite 1 von 5 Fragebogen zur Ballonversicherung 1. Persönliche Angaben In Kooperation mit www.flugzeug24.com Firma Name, Vorname: Straße u. Hausnummer: PLZ, Ort: Tel.: Fax: e-Mail: Sind Sie: Halter des Luftfahrzeugs Eigentümer des Luftfahrzeugs Sind Sie Mitglied im: DaeC DFSV AOPA Andere: .................................. BWLV Was sind Sie von Beruf? …………………………..… Ihr Geburtsdatum: ……..……………………… 2. Allgemeine Angaben zum Ballon Kennzeichen: WICHTIG!! Werk-Nr.: Baujahr: Hersteller: Max. Abfluggewicht: Piloten-/Passagierplätze: ............/................. Typ: Seit wie viel Jahren ist der Ballon schadenfrei? Zweithülle vorhanden? Ja Nein Wenn ja, bitte nachstehende Angaben: Kennzeichen: WICHTIG!! Werk-Nr.: Baujahr: Hersteller: Max. Abfluggewicht: Piloten-/Gastplätze: ............/................. Typ: Seit wie viel Jahren ist der Ballon schadenfrei? 3. Verwendungszweck Einsatz im: Habsburgerstraße 90 79104 Freiburg Telefon 0761 32653 Luftfahrtunternehmen privaten Bereich gewerblichen Bereich gewerbliche Personenbeförderung sonstige: ....................................................................... Service Fax Nr. 0761 – 21 77 481 Seite 2 von 5 Fragebogen zur Ballonversicherung Wird der Ballon verchartert ? Ja Nein Wenn Vercharterung ja, nur mit eigenen Piloten? Ja Nein Wenn Vercharterung ja, nur mit fremden Piloten? Ja Nein Sind Sie ein Luftfahrtunternehmen? Ja Nein Einsatz durch: namentlich genannte Piloten (bitte immer Pilotenqualifikation angeben -Seite 4-) namentlich nicht genannte Piloten (offene Pilotenklausel) 4. Haftpflicht-Versicherung Ballonfahrer haben oft das Problem, dass der Ballon in den Wintermonaten oft nicht gefahren wird. Aber die CSL-Versicherung läuft weiter und kostet bares Geld. Bei uns bestimmen Sie vorab, in welchen Monaten ein CSL Versicherungsschutz gelten soll und in welchen nicht. Der Vertrag wandelt sich dann automatisch in eine reine Halter-Haftpflichtversicherung* um. Für diesen Zeitraum erhalten Sie dann entsprechend einen Rabatt! CSL-Versicherung (Kombinierte Halter- und Passagier-Haftpflichtversicherung) Bitte bieten Sie einen 12 Monatsvertrag an (12 Monate durchgehend CSL Versicherungsschutz) Ich/Wir wünschen für ____ Monate CSL Versicherungsschutz und für ____ Monate eine *HH Deckung. Halterhaftpflicht-Versicherung Passagier-Haftpflichtversicherung Nehmen Sie Passagiere mit? Ja Nein 5. Kasko-Versicherung Ballon: Versicherungssumme (VS): Zeitwert (Hülle & Korb) Zweithülle: Versicherungssumme (VS): Zeitwert (Hülle & Korb) Habsburgerstraße 90 79104 Freiburg Telefon 0761 32653 EUR ____________________ inkl. Steuer? Ja Nein EUR ____________________ inkl. Steuer? Ja Nein Service Fax Nr. 0761 – 21 77 481 Seite 3 von 5 Fragebogen zur Ballonversicherung 6. Pilotenqualifikation 1) Pilot Lizenzen: _________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ Vorname Name Geburtsdatum PPL-A PPL-D GPL SPL / sonstige Zusatzberechtigungen:______________ Fahrtstunden insgesamt: __________ Fahrtstunden auf Ballon-Typ: _________ Fahrtstunden in den letzten 12 Monaten: __________ Unfallfrei: ja nein 2) Pilot Lizenzen: _________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ Vorname Name Geburtsdatum PPL-A PPL-D GPL SPL / sonstige Zusatzberechtigungen:______________ Fahrtstunden insgesamt: __________ Fahrtstunden auf Ballon-Typ: _________ Fahrtstunden in den letzten 12 Monaten: __________ Unfallfrei: ja nein 3) Pilot Lizenzen: _________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ Vorname Name Geburtsdatum PPL-A PPL-D GPL SPL / sonstige Zusatzberechtigungen:______________ Fahrtstunden insgesamt: __________ Fahrtstunden auf Ballon-Typ: _________ Fahrtstunden in den letzten 12 Monaten: __________ Unfallfrei: ja nein 4) Pilot Lizenzen: _________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ Vorname Name Geburtsdatum PPL-A PPL-D GPL SPL / sonstige Zusatzberechtigungen:______________ Fahrtstunden insgesamt: __________ Fahrtstunden auf Ballon-Typ: _________ Fahrtstunden in den letzten 12 Monaten: __________ Unfallfrei: ja nein 5) Pilot Lizenzen: _________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ Vorname Name Geburtsdatum PPL-A PPL-D GPL SPL / sonstige Zusatzberechtigungen:______________ Fahrtstunden insgesamt: __________ Fahrtstunden auf Ballon-Typ: _________ Fahrtstunden in den letzten 12 Monaten: __________ Habsburgerstraße 90 79104 Freiburg Telefon 0761 32653 Unfallfrei: ja Service Fax Nr. 0761 – 21 77 481 nein Seite 4 von 5 Fragebogen zur Ballonversicherung 7. Zusatzinformationen zu eventuellen Schäden des Ballons oder der Piloten Wenn in den letzten 5 Jahren VN, LFZ und/oder Piloten Schäden hatten, bitte die Fragen rechts beantworten. Wie viel Schäden?.............................................................. Wann waren die Schäden?................................................ Wie hoch waren die Entschädigungsleistungen?.............. Schadenhergang? (Bitte Anlage beifügen) Wurde ein bestehender Vertrag vom Vorversicherer gekündigt? ja nein Wenn ja, warum? _______________________________________________________ 8. Wie möchten Sie Ihr Angebot erhalten? per Post per Fax per Mail als pdf Datei (Haben Sie bei Punkt 1 Ihre Anschrift beziehungsweise. Ihre Faxnummer angegeben?) Datenschutz Ich bin damit einverstanden, dass die Firma Adrian Gutzweiler Versicherungsmakler e. K. in erforderlichem Umfang Daten, die sich aus den überlassenen Unterlagen ergeben, an Versicherer und diese an Rückversicherer und/oder andere Versicherer zur Beurteilung des Risikos übermitteln. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen eines Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ort, Datum, Unterschrift Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der Risikoangaben. Der Fragebogen wird, bei einem eventuellen Vertragsabschluss, Bestandteil des Versicherungsvertrages. Habsburgerstraße 90 79104 Freiburg Telefon 0761 32653 Service Fax Nr. 0761 – 21 77 481 Seite 5 von 5
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