Werden Kliniker zu ICF Anwender? Wahrnehmungen aus der RELY 1-Studie Wout de Boer Swiss Academy of Insurance Medicine University Hospital Basel Wout EL de Boer1, Nicole Vogel1, Stefan Schandelmaier2, Thomas Zumbrunn3, Katrin Fischer4, Andrea Leibold4, David Y von Allmen1, Monica S Bachmann1, Sarah Kedzia 1, Renato Marelli5, Gordon H Guyatt6, Regina Kunz1 1asim, Swiss Academy of Insurance Medicine, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 2Basel Institute for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 3Clinical Trial Unit, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 4 Fachhochschule Nordwest Schweiz, Olten, Switzerland 5 Psychiatrie Leonhardstrasse Basel, Switzerland 6Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Canada asim | Insurance Medicine Übersicht • Was ist die ICF? • Die ICF in der Begutachtung • Zwei Instrumente für die psychiatrische Begutachtung • Die RELY 1-Studie • Der Akzeptanz der ICF basierten Empfehlungen für die Gesprächsführung asim | Insurance Medicine ICF in der Begutachtung • ICF = −Ein Gerüst von Konzepten welche zusammen der Konzept von Behindert-sein abbilden −Ein Haufen von über 1400 relevante Begriffe −Eine hierarchische Klassifikation dieser Begriffe asim | Insurance Medicine 5 asim | Insurance Medicine ICF Body functions b Body structure Activity & participation Environmental factors Personal factors s d e pf b1-b8 s1-s8 d1-d9 e1-e5 - chapters b110-b899 s110-s899 d110-d999 e110-e599 - 2nd level b1100-b7809 s1100-s8309 e1100-e5959 - 3rd level b11420-b54509 485 s11000-s76009 302 d1550-d9209 components - - - 4th level 384 253 0 1424 codes asim | Insurance Medicine ICF in der Begutachtung • Konzeptuell: −Der Bezug zwischen medizinisches (Krankheit) und soziales (Arbeit) durch Funktionen (Aktivitäten/ Kapazität) • Produkt: −Festlegung von Fähigkeiten in ICF-Begriffe (Klassifikation) • Prozess: −Erheben von Fähigkeiten −Argumentativ: was meint der Antragsteller und stimmt das? asim | Insurance Medicine ICF in der Begutachtung: Festlegung von Fähigkeiten • Mehrere Instrumente sind mehr oder weniger ICF basiert => output specification • • • • EUMASS core set Schwedische ASU Liste Holländische Liste funktionellen Möglichkeiten Mini ICF Keiner dieser Instrumente ist für die Begutachtung validiert Es bräuchte eine ICF basierte Kodierung von Arbeit asim | Insurance Medicine ICF in der Begutachtung: Festlegung von Fähigkeiten (2) Wir arbeiten mit dem Mini ICF (Linden et.al. 2009/2015) Mini ICF enthält 13 Items: arbeitsrelevante Fähigkeiten Unsere Ergänzungen: Bezug zu bisherige Tätigkeiten Bezug zu angepassten Tätigkeiten 12 mentalen Funktionen Beschreibungen von 9 angepassten Tätigkeiten (in einem grossen Hotel) => IFAP: Instrument Funktionelles Assessment in der Psychiatrie 9 asim | Insurance Medicine Mentalen Funktionen Fähigkeiten bisherigen Tätigkeiten Fähigkeiten angepassten Tätigkeiten Temperament und Persönlichkeit Strukturierung von Aufgaben Strukturierung von Aufgaben Umgänglichkeit Flexibilität Flexibilität Psychische Stabilität Entscheidungs- und Urteilsvermögen Entscheidungs- und Urteilsvermögen Offenheit neuen Erfahrungen Durchhaltefähigkeit Durchhaltefähigkeit Selbstvertrauen Kontaktfähigkeit zu Dritten Kontaktfähigkeit zu Dritten Psychische Energie und Antrieb Gruppenfähigkeit Gruppenfähigkeit Aufmerksamkeit Familiäre Beziehungen Familiäre Beziehungen Gedächtnis Spontanaktivitäten Spontanaktivitäten Emotionale Funktionen Selbstpflege Selbstpflege Denken Verkehrsfähigkeit Verkehrsfähigkeit Höhere kognitive Funktionen Anpassung an Regeln und Routinen Anpassung an Regeln und Routinen Selbstbehauptungs-fähigkeit Selbstbehauptungs-fähigkeit Selbstwahrnehmung/ Zeitwahrnehmung 10 asim | Insurance Medicine Leistungsfähigkeit Strukturierung von Aufgaben Beeinträchtigung Keine leicht mittel schwer Anforderungen Arbeit Arbeit nicht am Abend AufgabenStrukturierung 1 2 3 4 1 2 3 4 Durchhaltefähigkeit EntscheidungsArbeit bis max. xx Std/Wo /Urteilsvermögen 1 2 3 4 Kontaktfähigkeit zu Dritten Durchhaltefähigkeit Flexible Arbeitszeiten 1 2 3 4 Gruppenfähigkeit Kontaktfähigkeit zu Erhöhter Pausenbedarf Dritten 1 2 3 4 Familiäre Beziehungen Vermeidung bestimmter Stressfaktoren Gruppenfähigkeit 1 2 3 4 Spontanaktivitäten Verständnisvolle Mitarbeiter 1 Familiäre Beziehungen 3 4 Flexibilität Arbeit nicht in der Nacht Flexibilität Entscheidungs- und Urteilsvermögen Arbeit bis max. xx Std/T Selbstpflege Reduzierte Arbeitsgeschwindigkeit Verkehrsfähigkeit Reduzierte Arbeitsdichte Anpassung an Regeln und Routinen 2 Reduzierte Effizienz 11 asim | Insurance Medicine Selbstbehauptungs-fähigkeit Anforderung an sozialen Kontakt Erhebung Will man funktionsorientiert festlegen, soll man funktionsorientiert erheben Dies erfordert die Selbsteinschätzung des Antragstellers Gutachter haben keine professionelle Tradition für die Erhebung dieser Selbsteinschätzung => Funktionsorientiertes Interview 12 asim | Insurance Medicine Konventionelle psychiatrische Begutachtung Beurteilung ‘arbeitsfähig?’ Informationsbeschaffung Prozess Aktenstudium Anamnese Befund Funktionsorientierte psychiatrische Begutachtung (neue Elemente dunkel unterlegt) Dokumentation mit Instrument IFAP Informationsbeschaffung Prozess Aktenstudium 13 funktionsorientiertes Interview Anamnese Beurteilung ‘arbeitsfähig?’ Befund asim | Insurance Medicine Funktionsorientiertes Interview: Erheben von Fähigkeiten Am Anfang des Begutachtungsgespräches: −Einleitung: wer sind wir, was werden wir machen? −Bisherige Arbeit: was war das, wie sah das aus? −Stellungnahme: was geht (nicht)? −Begründung: welche Beschwerden verhindern die Aufnahme der Arbeit? −Zusammenfassung Dann weiter wie der Psychiater möchte: überprüfen, ergänzen asim | Insurance Medicine Die RELY 1-Studie Die RELY 1-Studie überprüfte, ob eine stärker standardisierte und funktionsorientierte Begutachtung dazu führt, dass Gutachter die gleichen Fähigkeiten und Einschränkungen der versicherten Person erfassen und dadurch in den Einschätzungen ihrer Leistungs- und Arbeitsfähigkeit auf einem akzeptablen Niveau übereinstimmen. xxxx 15 xxxx asim | Insurance Medicine Training • 26 als Gutachter erfahrene Psychiater • Training von 3x3 Stunden + Übung in eigener Praxis • Training evaluiert über eine Internetumfrage • 19 Psychiater wurden befragt nach Teilnahme an der RELY 1-Studie asim | Insurance Medicine 17 asim | Insurance Medicine Wie gut werden die Empfehlungen für den Gespräch aufgenommen? • Wir haben von 30 Videos jede erste Stunde transkribiert • Wir haben ein Kodierschema nach dem funktionsorientierten Interview entwickelt: − Einleitung, bisherige Arbeit, Stellungnahme zur AF, Arbeitsrelevanten Beschwerden, andere Themen • Wir haben die Transkripte Kodiert (2 Kodierer) • Wir haben Konsens gemacht (3 Kodierer) • Wir haben anhand eines Minimalkriteriums ausgewertet: eine Äusserung reicht asim | Insurance Medicine Ergebnisse (1) In 30 Interviewstunden fanden wir 40010 Äusserungen. Von denen waren 3987 Äusserungen von Psychiatern gemäss Empfehlungen und 8716 andere Äusserungen von Psychiatern Von den Antragstellern kamen 7471 Äuserungen über empfohlene Themen und 19836 über andere Themen 19 asim | Insurance Medicine Ergebnisse (2) • Nach Minimum Kriterium (mindestens 1x gesagt/ gefragt in der ersten Stunde) −Einführung 30/30 −Arbeit 28/30 −Stellungnahme 14/30 −Arbeitsrelevanten Beschwerden 20/30 −Zusammenfassung 10/30 −Stellungnahme 3/10 asim | Insurance Medicine Diskussion (1) Das funktionsorientierte Interview wird teilweise umgesetzt. Speziell schwierig scheinen die Stellungnahme und die Zusammenfassung zu sein Die Stellungnahme wurde beim Training oft diskutiert: potentiell kontrovers/ konfliktauslösend Manche Psychiater hatten ihre Lösung noch nicht gefunden; einige wenige meinten, man soll so nicht das Gespräch anfangen 21 asim | Insurance Medicine Diskussion (2) Wieso geht die Zusammenfassung vergessen? Er kann etwas technisches sein: der Gutachter hat die Zusammenfassung vergessen oder er hat die Information nicht so im Kopf, dass er sie nicht zusammenfassen kann Es kann auch sein, dass der Gutachter Angst hat, dass die Zusammenfassung nicht stimmt und dass er deswegen angreifbar ist. Die Zusammenfassung ist, in unserem Vorgehen, auch eine Festlegung der Meinung des Antragstellers und damit würde sich der Gutachter auch etwas festlegen. Und die Zusammenfassung kann konfrontativ sein: dies ist was der Antragsteller meint und möchte, und der Gutachter soll sich dazu äussern. 22 asim | Insurance Medicine Interviews mit den Psychiatern • Alle Psychiater meinten, die funktionsorientierte Begutachtung sei der richtige Weg • Sechs aus 12 Psychiater meinten, sie hatten das funktionsorientierte Interview in der Studie gut umgesetzt • Alle Psychiater meinten, es braucht mehr Übung und Feedback, um dies zu lernen asim | Insurance Medicine Schlussfolgerung • Anwendung der ICF in der Begutachtung ist zum Teil trivial, zum Teil wirklich schwierig: • Effektive Gesprächsführung • Eindeutige Festlegung in einem Instrument • Die Erhebung der Funktionalität, über die Selbsteinschätzung, fragt Übung und Feedback • Ausserhalb der RELY Studie ist Supervision/ Intervision erwünscht asim | Insurance Medicine
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