6. Philipp Lahm Sommercamp für junge Leukämiepatienten Eine Kooperation der Philipp Lahm-Stiftung und der José Carreras Leukämie-Stiftung Angaben zur Medikation Datum:_______________________ Bitte tragen Sie bei den jeweiligen Wochentagen und Uhrzeiten den Namen des Medikaments sowie die Anzahl der einzunehmenden Einheiten ein. Sonntag Montag Dienstag Donnerstag Freitag Samstag Mittwoch Morgens Mittags Abends Morgens Mittags Abends Besondere Hinweise zur Einnahme (z.B.: vor oder nach dem Essen, nicht mit Milch, etc) ___________________________________________________________________________________________________________ Sonstige Hinweise:____________________________________________________________________________________________ Der Medikationsbogen ist nochmal zu aktualisieren und am Check-In abzugeben. Hiermit erkläre ich, dass die Angaben zur Medikation meines Kindes verbindlich sind. Etwaige Änderungen im Medikationsplan werde ich unverzüglich mitteilen. ____________________________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift
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