Name und Adresse:

ERDWÄRMESONDENANLAGE (TIEFSONDE)
Ausführungsanzeige gemäß § 121 Abs. 4 WRG:
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An die
Bezirkshauptmannschaft
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Betreff:
Zahl:
[AKTENZAHL]
Bewilligungsinhaber/Bewilligungsinhaberin:
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Ausführungsanzeige
Die Erdwärmesondenanlage wurde wie angezeigt fertig gestellt. Zum Nachweis sind die in der
Anlage angeführten Unterlagen beigelegt.
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Ort und Datum
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Unterschrift Bewilligungsinhaber/ Bewilligungsinhaberin:
Anlagen:
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Bestätigungen des Bohrunternehmens und des Installationsunternehmens
Bohrprofil der Bohrung(en) in digitaler Form (pdf- oder jpg-Datei) und als DIN A4-Ausdruck
Angabe von Art und Menge des Verpressmittels
Druckprüfungsprotokoll der Sonde(n)
Bestandslageplan 1:200 (nur bei Änderung der Lage, bzw. Anzahl der Sonden oder der Leitungsführung gegenüber dem bewilligten Projekt)
Technisches Datenblatt der Wärmepumpe einschließlich der Daten über das verwendete
Kältemittel (Menge und Art)
Sicherheitsdatenblatt des verwendeten Wärmeträgermediums
Version: 11/2011
ERDWÄRMESONDENANLAGE
Bestätigung des Bohrunternehmens:
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Projekt:
[ZB NAME UND GRUNDSTÜCKSNUMMER]
Bewilligungsinhaber/ Bewilligungsinhaberin:
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Bohrunternehmen:
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Bestätigung des Bohrunternehmens
Hiermit bestätigen wir die fachtechnische Ausführung der Bohrung, der Sonde(n) und der Verpressung. Die Anlagenteile wurden
anzeigenkonform errichtet.
mit folgenden Abweichungen* ausgeführt:
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* Wir bestätigen, dass es sich dabei um geringfügige Abweichungen handelt und diese entsprechend den wasserrechtlichen Vorschriften ausgeführt worden sind.
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Ort und Datum
Version: 11/2011
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firmenmäßige Unterschrift
des Bohrunternehmens
ERDWÄRMESONDENANLAGE
Bestätigung des Installationsunternehmens:
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Projekt:
[ZB NAME UND GRUNDSTÜCKSNUMMER]
Bewilligungsinhaber/ Bewilligungsinhaberin:
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Installationsunternehmen:
[NAME]
[STRASSE UND NUMMER]
[ORT UND PLZ]
Bestätigung des Installationsunternehmens
Hiermit bestätigen wir die fachtechnische Ausführung der Wärmepumpe, der Zu- und Ableitungen zur Wärmepumpe und der sonstigen installationstechnischen Anlageteile. Die Anlagenteile
wurden
anzeigenkonform errichtet.
mit folgenden Abweichungen* ausgeführt:
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______________________________________________
* Wir bestätigen, dass es sich dabei um geringfügige Abweichungen handelt und diese entsprechend den wasserrechtlichen Vorschriften ausgeführt worden sind.
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Ort und Datum
Version: 11/2011
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firmenmäßige Unterschrift
des Installationsunternehmens

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