Schmerzhafte Vulvaerkrankungen Wie kann der Schmerztherapeut helfen ? Matthias J. Oehmke Abteilung für Anästhesie St. Josefs Krankenhaus Balserische Stiftung Gießen Graz 19. September 2015 Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Problematik: Die Behandlung sollte im Konkreten sehr differenziert sein und ist von vielen Faktoren abhängig - Interdisziplinäre Zusammenarbeit - - Sicherheit der Diagnose - - Chronifizierung Erfahrungen in der Therapie - - von wem gestellt wie differenziert Anzahl und Intensitäten der Vorbehandlungen - - wie sehr gewünscht, wie weit möglich ? Schmerztherapeut in der Regel nicht Erstbehandler, d.h. meist langer Leidensweg Stiefkind trotz hoher Prävalenz und wegen gesellschaftlicher Tabuisierung Ansprüche der Patientin - Leidensdruck Kooperationswillen Kooperationsmöglichkeiten Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? An der Behandlung potentiell Beteiligte: Hausarzt Psychiater Gynäkologe Psychotherapeut Dermatologe Physikalist Urologe Heilpraktiker Neurologe plastischer Chirurg Orthopäde Schmerztherapeut Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Aufgaben des Schmerztherapeuten: begleiten unterstützen koordinieren vermitteln meist nachgeordnet agieren pharmakologische und ggf. invasive Schmerztherapie durchführen jeweils in Abhängigkeit von spezifischer Diagnose und persönlicher Erfahrung Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Ätiologie nicht vollständig geklärt periphere, zentrale Sensibilisierung (Überschreiten der Schmerzschwelle durch einen permanenten Reiz) Gen-Polymorphismen Vermehrung degranulierender Mastzellen Erhöhung von intraepithelialen sensorischen Nervenfasern Klinische Begleiterkrankungen multiple somatisch, psychische und soziale Faktoren, z.B.: interstitielle Cystitis rezidivierende Harnwegsinfekte Operationen Angststörungen Depressionen Missbrauch eher nicht Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Vorgehensweise: Multimodales, multidisziplinäres Therapiekonzept exakte Anamnese klinische Untersuchung eher nicht durch Schmerztherapeuten Diagnosestellung Therapieeinleitung spezifisch symptomatisch Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Terminologie und Klassifikation der Vulvaschmerzen A. Vulvaschmerzen im Rahmen spezifischer Erkrankungen 1. infektiös (z.B. Candidiasis, Herpes) 2. entzündlich (z.B. Lichen planus, bullöse Immunerkrankung) 3. neoplastisch (z.B. Mb. Paget, Plattenepithelkarzinom) 4. neurologisch (z.B. Herpesneuralgie, Spinalnervkompression) B. Vulvodynie 1. generalisiert a) provoziert (sexuell, nicht sexuell, beides) b) unprovoziert c) gemischt (provoziert und unprovoziert) 2. lokalisiert a) provoziert (sexuell, nicht sexuell, beides) b) nicht provoziert c) gemischt (provoziert und unprovoziert) aus: Gyn-Aktiv 4/2012 Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Therapieoptionen (einzeln oder in Kombination): Lokalanästhetika Antiallergika Pharmakologische Schmerztherapie Nervenblockaden (Probeblockaden, definitive Blockaden) Akupunktur TENS Biofeedback Psychologische Therapie (Schmerzbewältigungstherapie) Physikalische Therapie (Beckenbodentraining) Laser-Photo-Therapie Radiofrequenztherapie Neuromodulation (SCS, STS) Chirurgisch (Vestibulektomie, Vestibuloplastik) Ablauf der Schmerzrealisierung Angriffsebenen der Therapien • Schmerzwahrnehmung – Psychotherapie • Schmerzverarbeitung – Opioide, Nichtopioide – Antikonvulsiva • Weiterleitung ins Gehirn – Lokalanästhesie, Blockaden • Erregung von Schmerzrezeptoren − Nichtopioide, Opioide Brune, Beyer, Schäfer (Hrsg.) Schmerz, Springer 2001 Schmerzarten betreffend Oberfläche (Haut), Tiefe (Muskel, Knochen), Eingeweide • Nozizeptiver Schmerz spontaner Schmerz als Reaktion auf schädigenden Reiz (traumatisch, inflammatorisch, tumorös) betreffend periphere Nerven, Nervenwurzeln, ZNS • Neuropathischer Schmerz spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit in Assoziation mit einer Schädigung oder Schaden am Nervensystem • Funktioneller, psychogener Schmerz Schmerzüberempfindlichkeit als Folge einer abnormen Verarbeitung von Impulsen Schmerztherapie Stufenschema der WHO Stufe 3: starke Opioide (+Nichtopioide) Stufe 2: schwache Opioide (+Nichtopioide) Stufe 1: Nichtopioide Adjuvantien Koanalgetika • Antidepressiva • Antikonvulsiva • Cannabinoide Nicht-Opioid-Analgetika analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch (NSAR) ¾ unspezifische COX 2-Hemmer Naproxen (Miranax®), Ibuprofen (Brufen®), Mefenaminsäure (Parkemed®), Diclofenac (Voltaren®) + Protonenpumpenhemmer ¾ präferenzielle COX 2-Hemmer Meloxicam (Movalis®), Lornoxicam (Xefo®) + Protonenpumpenhemmer ¾ spezifische COX 2-Hemmer Celecoxib (Celebrex®) Colon –CA (Yang Z et al. Int J Cancer. 2009) Nicht-Opioid-Analgetika Mexalen® Novalgin® (Paracetamol) (Metamizol) analgetisch + + antipyretisch + + antiphlogistisch - + spasmolytisch - + WHO II (schwache Opioide) Substanz Handelsname Wirkdauer Dosierung Tramadol Tramal® 4-6 h bis 600 mg (1/10 der analgetischen Potenz von Morphin) ¾ Beeinflussung des limbischen Systems tranquilisierende Wirkung ¾ Serotoninsyndrom 1 2 1) Reeves RR, Burke RS. Tramadol: basic pharmacology and emerging concepts. Drugs Today (Barc). 2008;44(11):827-36. 2)Takeshita J, Litzinger MH.Serotonin syndrome associated with tramadol. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(5):273. WHO III (starke Opioide) • Morphin (Vendal®, Mundidol®) • Oxycodon (Oxycontin®) • Hydromorphon (Hydal®) Transdermale Systeme • TTS Fentanyl (Durogesic-Plaster®) • TTS Buprenorphin (Transtec®) WHO III Zentrale Wirkungen Erregende ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Analgesie Euphorie Miosis Emetischer Effekt Bradykardie Thoraxrigidität Hemmende ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Analgesie Atemdepression Sedativ-hypnotisch Angstlösung Hustendämpfung Antiemetisch RR Temperatur Hemmung der Freisetzung von Gonadotropin und Corticotropin-releasing Hormon aus Hypothalamus Adjuvantien Koanalgetika Adjuvantien dienen zur Verhinderung bzw. Reduzierung der NW: • Antiemetika • Antiobstipantien • Protonenpumpenhemmer Koanalgetika: • Antidepressiva • Antikonvulsiva werden als Schmerzmittel eingesetzt, neuropsychotropische Effekte? Marks D., et al.Review Psychiatry Invest 2009;6:55-58 Start low, go slow !! Antidepressiva Neuropathische Schmerzen mit Brennschmerzkomponente 9 Amitriptylin (Saroten®) 1 9 Citalopram (Seropram®)2 9 Paroxetin (Seroxat®) NW: 9 Trazodon (Trittico®) 9 Venlafaxin (Efektin®) Mundtrockenheit Obstipation Tachykardie Harnverhalt Reizleitungsstörung 9 Duloxetin (Cymbalta®)- anxiolytische Wirkung Papandreou C, et al. Antidepressant drugs for chronic urological pelvic pain: an evidence-based review. Adv Urol. 2009; 97031. 2, Brown CS, et al. Citalopram in the treatment of women with chronic pelvic pain: an open-label trial. J Reprod Med. 2008;53(3):191-5. 3, Gilron I et al. .Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009 S 29 1, Antikonvulsiva Start low, go slow!! Neuropathische Schmerzen mit einschiessender Komponente 9 Carbamazepin (Tegretol®, Neurotop®) 9 Lamotrigrin (Lamictal®) 1: NW: Hautveränderungen 9 Gabapentin (Neurontin®)2 9 Pregabalin (Lyrica®)3- anxiolytische Wirkung 1) Meltzer-Brody SE. et. al. Open-label trial of lamotrigine focusing on efficacy in vulvodynia. J Reprod Med. 2009 ;54(3):171-8. 2) Sator-Katzenschlager S et. al. Chronic pelvic pain treated with gabapentin and amitriptyline: a randomized controlled pilot study. Wien Klin Wochenschr. 2005;117(21-22):761-8. 3) Westenberg HG Recent advances in understanding and treating social anxiety disorder.. CNS Spectr. 2009;14(2 Suppl 3):24-33. Review. Cannabinoide Wirkungen • antiemetisch, appetitsteigernd, antispastisch, analgetisch • CB1, CB2-Rezeptoren • schwache analgetische Potenz (Codein) NW • Halluzinationen, Schwindel • lange HWZ, schlecht steuerbar Sanchez Freire V, et. al. MicroRNAs may mediate the down-regulation of neurokinin-1 receptor in chronic bladder pain syndrome. Am J Pathol. 2010;176(1):288-303. Blockadetechniken Diagnostisch • • Differenzierung zwischen viszeralem, somatischem, zentralem oder peripherem Ursprung Identifizierung der anatomischen Region Therapeutisch Schmerzreduktion - wechselhafte Erfahrungen - selten nachhaltiger Erfolg Blockaden kaudale epidurale Blockade zur Blockade präganglionärer sympathischer Nervenfasern Blockade des N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, N. genitofemoralis Blockade des N. pudendus Blockade des Plexus hypogastricus superior Blockade des Ganglion impar N. ilioinguinalis, N.iliohypogastricus, N. genitofemoralis N. ilioinguinalis (L1), N. iliohypogastricus (Th12/L1) sensibel: Haut oberhalb des Leistenbandes, Labia majora und Mons pubis N. genitofemoralis (L1/L2) sensibel: Haut unterhalb des Leistenbandes, Labia majora und Mons pubis Indikation Schmerzen unterhalb der Leiste Komplikationen Mitblockierung des N. cutaneus femoralis lateralis 3 N. iliohypogastricus 4 N. ilioinguinalis 5 N. genitofemoralis N. pudendus (S2,S3,S4) N. rectalis inferior: - sensibel: perianale Haut - motorisch: M. sphincter ani externus, M. levator ani N. perinealis: - sensibel: Haut der dorsalen 2/3 der Labia minora - motorisch: Mm. Ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversus perinei superficalis, profundus, M. sphincter urethrae Indikation Diagnostisch: Beckenboden und Perineum Stav K, et al. Pudendal neuralgia. Fact or fiction? Obstet Gynecol Surv. 2009;64(3):190-9. 1 N. pudendus 2 N. rectalis inferior 3 N. perinealis 4 N. dorsalis clitoris 5 Spina ischiadica 6 Tuber ischiadicum Plexus hypogastricus superior Indikation viszerale Schmerzen im kleinen Becken (Blase, Cervix, Scheidengewölbe) (dumpf, schlecht lokalisierbar, kolikartig,…) nutzlos bei nozizeptiven Schmerzen ! Peng PW, Tumber PS. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain - a description of techniques an review of literature. Pain Physician. 2008;11(2):215-24. 9 P. hypogastricus inferior 12 P. hypogastricus superior Plexus hypogastricus superior Lokalisation Höhe L4/L5 Höhe L5 → Teilung - Pl. hypogastricus superior - Pl. hypogastricus inferior NW und Komplikationen: - Punktion der Iliacalgefäße - Infektion und Hämatom aus: Hahn, Regionale Anästhesie, Ullstein Medical Verlag eher obsolet Ganglion Impar Indikation Schmerzen im Perineal- und Genitalbereich nutzlos bei nozizeptiven Schmerzen! Ganglion Impar Probeblockade mit 4 - 6 ml Bupivacain 0,25% bei Effektivität am Folgetag → Neurolyse mit 4 - 6 ml 97% Äthanol NW und Komplikationen • Rektumperforation • Periostverletzung • Punktion des Wirbelkanals aus: Hahn, Regionale Anästhesie, Ullstein Medical Verlag Hochspezielle Verfahren Kontinuierliche intrathekale Pharmakotherapie Indikation • inadäquate Analgesie • massive Nebenwirkungen Intrathekale Medikamente • Opioide alleine oder • in Kombination mit Clonidin oder Lokalanästhetika • Ziconotide (Prialt®) Epidurale/Sacrale Stimulation (SCS) Subcutaneous Target Stimulation (STS) therapierefraktäre neuropathische Schmerzen Siegel S, et al. Sacral nerve stimulation in patients with chronic intractable pelvic pain. J Urol 2001; 166(5): 1742-5 Marcelissen T, et. al. Sacral neuromodulation as a treatment for neuropathic clitoral pain after abdominal hysterectomy. Int Urogynecol J. 2010; 21(10): 1305-7 Wie kann der Schmerztherapeut bei Vulvaschmerzen helfen? Zusammenfassung Verbesserung der Schmerzsituation und der Lebensqualität durch ein multidisziplinäres, multimodales Therapiekonzept Koordinierung und Durchführung der schmerztherapeutischen Verfahren insbesondere Initiierung und Überwachung der medikamentösen Pharmakotherapie Vermeidung einer ineffektiven Dosis- und Therapie-Eskalation Eine schmerzfreie Zeit und vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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