Departement Soziales Alter und Pflege Wohnberatung/Anmeldung Alterszentren Ärztliches Zeugnis zur Aufnahme in die Alterszentren Adlergarten, Brühlgut, Neumarkt, Oberi und Rosental und ins Altersheim St. Urban Bitte senden Sie das Zeugnis an Wohnberatung/Anmeldung Alterszentren, Alterszentrum Adlergarten, Gärtnerstrasse 1, 8403 Winterthur, Tel. 052 267 55 23, Fax 052 267 42 43, E-Mail: [email protected] 1. PERSONALIEN Name und Vorname Geburtsdatum Adresse Zivilstand Hausärztin/Hausarzt Adresse der Angehörigen 2. ANAMNESE 3. DIAGNOSE 4. BEHANDLUNG Diät? Aktuelle Medikation (evtl. Unverträglichkeiten) Physiotherapie? Ergotherapie? Besteht eine ansteckende Krankheit? Besteht eine akute oder chronische psychiatrische Erkrankung? Wenn ja, welche? Ärztliches Zeugnis Seite 2 5. MRSA Bei künftigen Bewohnerinnen und Bewohnern mit Wunden, die länger als einen Monat bestehen oder bei Trägerinnen und Trägern von Dauerkathetern, benötigen wir eine mikrobiologische Untersuchung auf MRSA vor Eintritt. Resultat der Untersuchung bitte beilegen. Chronische Wunden Urin DK falls ja, MRSA-Abstrich/Kultur? Resultat ja nein ja nein nein ja positiv negativ 6. GRÜNDE DER EINWEISUNG (z.B. Soziale Gründe) 7. DIE AUFNAHME IST sehr dringend nicht dringend 8. BEVORZUGTE INSTITUTION Ort ___________________________________________________________________________________________ Die/Der behandelnde Ärztin/Arzt (Stempel und Unterschrift) Datum Ärztliches Zeugnis Seite 3 9. ZUSTAND DER PATIENTIN/DES PATIENTEN / Name: Wir bitten Sie diese Seite, wenn möglich, durch das Pflegepersonal oder die Spitex ausfüllen zu lassen (Zutreffendes bitte ankreuzen). Ernährung 5 Sonde/parenterale Ernährung 4 3 2 1 einlöffeln/hohe Aspirationsgefahr isst teilweise allein, braucht aktive Hilfsperson/Aspirationsgefahr isst allein mit Hilfsmitteln/braucht Supervision isst völlig selbständig Persönliche Hygiene 5 Ganzwäsche im Bett durch Hilfsperson/en im Bett/am Lavabo teilweise möglich, 4 aber in beträchtlichem Mass auf Hilfsperson/en angewiesen 3 teilweise möglich, aktive Hilfe einer Hilfsperson nötig 2 braucht Hilfsmittel, Supervision 1 Körperpflege (inkl. Zähne putzen, rasieren, frisieren) ganz alleine möglich Fortbewegung 5 bettlägerig, selbständige Fortbewegung unmöglich 4 braucht Rollstuhl und viel Personenunterstützung 3 gehen mit Stützhilfe/Begleitung möglich/ selbständiges Rollstuhlfahren 2 selbständiges Gehen möglich, aber kein Treppensteigen 1 selbständiges Gehen und Treppensteigen möglich An- und Auskleiden 5 vollständig auf Hilfsperson/en angewiesen 4 viel Unterstützung durch Hilfsperson 3 wenig aktive Unterstützung durch Hilfsperson 2 Hilfsmittel/Supervision notwendig 1 völlig selbständig Ausscheidung/Toilette 5 stuhl- und urininkontinent 4 urininkontinent/Katheter/Blasentraining 3 auf Topf/Nachtflasche angewiesen 2 1 Nachtstuhl/WC mit Hilfsperson WC-Benützung alleine möglich Transfers (bei Rollstuhlfahrenden) 5 Transfer nur mit mehreren Hilfspersonen möglich 4 Transfer mit viel Unterstützung einer Hilfsperson 3 leichte Unterstützung durch Hilfsperson 2 Supervision/Anleitung durch Hilfsperson 1 selbständiger, sicherer Transfer Orientierung 5 stark desorientiert, braucht permanent Überwachung und Anleitung im Tagesablauf 4 desorientiert, braucht viel Überwachung und Anleitung im Tagesablauf 3 desorientiert, braucht Supervision zeitlich örtlich situativ Verständigung 5 keine Verständigung möglich 2 2 1 leichte Orientierungsstörung, wenig relevant im Tagesablauf zeitlich, örtlich und autopsychisch orientiert 4 3 1 teilweise Verständigung möglich, sozialer Kontakt schwer beeinträchtigt teilweise Verständigung möglich, sozialer Kontakt mittelschwer beeinträchtig genügende Verständigung, aber sozialer Kontakt leicht beeinträchtigt sozialer Kontakt unbeeinträchtigt Ärztliches Zeugnis Seite 4 Soziale Interaktion 5 sehr häufig unkooperativ distanzlos zurückgezogen Psyche 5 starke 4 öfters unkooperativ distanzlos zurückgezogen 4 mittelschwere 3 zeitweise unkooperativ distanzlos zurückgezogen 3 leichte Aggressivität Euphorie Depression Apathie Unruhe Aggressivität Euphorie Depression Apathie Unruhe 2 selten 2 Aggressivität Euphorie Depression Apathie/Unruhe Stimmungslabilität 1 1 adäquates Verhalten und Psyche unkooperativ distanzlos zurückgezogen normale soziale Interaktion Verhalten in der Nacht 5 sehr häufig 4 öfters 3 zeitweise 2 selten Tag-Nacht-Umkehr laut (rufen, singen, sprechen) verlässt das Bett verlässt das Zimmer Weglauftendenz hohe Weglauftendenz, braucht geschützte Wohngruppe geringe Weglauftendenz keine Weglauftendenz Tag-Nacht-Umkehr Muttersprache laut (rufen, singen, Verständigung in Deutsch sprechen) problemlos möglich verlässt das Bett bedingt möglich verlässt das Zimmer ungenügend keine Deutschkenntnisse Tag-Nacht-Umkehr laut (rufen, singen, sprechen) verlässt das Bett verlässt das Zimmer Tag-Nacht-Umkehr Seit wann besteht die beschriebene laut (rufen, singen, Pflegebedürftigkeit? sprechen) verlässt das Bett verlässt das Zimmer 1 ruhig, unauffällig Bemerkungen Seiten 3 und 4 wurden ausgefüllt durch Datum _________________________________________ (Name und Organisation), Unterschrift
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