IV-Stelle Bahnhofplatz 3C 5001 Aarau Telefon 062 836 81 81 Fax 062 836 84 99 www.sva-ag.ch Revision der Invalidenrente Empfänger: Datum: Zuständig: Direktwahl: Versicherten-Nr: 756. (bitte bei Korrespondenz immer angeben) Versicherter: Guten Tag Ihr Rentenanspruch wird gegenwärtig überprüft. Dazu benötigen wir Angaben über Ihren Gesundheitszustand, Ihre Einkommensverhältnisse sowie eine allfällige Hilflosigkeit. Wir bitten Sie deshalb, uns den ausgefüllten Fragebogen innert 10 Tagen zurückzusenden. Freundliche Grüsse SVA AARGAU IV-Stelle 1. Gesundheitszustand 1.1 Hat sich Ihr Gesundheitszustand verbessert seit wann verschlimmert seit wann oder ist er gleich geblieben 1.2 Worin besteht die allfällige Änderung? 1.3 Hatten Sie seit der Zusprechung der Rente / seit der letzten Revision krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsausfälle? Krankheitsbedingt Ja Nein Unfallbedingt Ja Nein Unfalldatum: Wenn ja, 1.4 Grad der Arbeitsunfähigkeit von bis % von bis % von bis % Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung oder unter ärztlicher Kontrolle? (Adresse der Haus- und Spezialärzte, Spitäler oder Pflegeheime angeben) Wenn ja, bei wem? Wenn nein, bei wem zuletzt und wann? IV-Stelle Aargau - Öffnungszeiten: Montag-Freitag 08.00 - 12.00 Uhr / 13.00 - 16.30 Uhr (Donnerstag bis 17.30 Uhr) 2. Tätigkeit 2.1 Sind Sie unselbständigerwerbend 2.2 selbständigerwerbend Landwirt Hausfrau nicht erwerbstätig Erfolgte seit Zusprechung der Rente / seit der letzten Revision eine berufliche Umstellung aus gesundheitlichen Gründen? Ja Nein 2.3 Unselbständigerwerbende (ganz- oder teilzeitbeschäftigt) Adressen Ihrer Arbeitgeber: 2.4 Selbständigerwerbende Welches war Ihr Einkommen in den letzten drei Kalenderjahren? 20 CHF 20 CHF 20 CHF (Die Buchhaltungsunterlagen sind diesem Fragebogen beizulegen) 2.5 Nebenberuflich Erwerbstätige Üben Sie eine nebenberufliche Tätigkeit aus? Art der Erwerbstätigkeit 2.6 Ja Nein Arbeitgeber Einkommen pro Monat Sind Sie bei einer Vorsorgeeinrichtung der 2. Säule (BVG) versichert? Ja Einkommen pro Jahr Nein Name und Adresse dieser Vorsorgeeinrichtung: 3. Hilflosigkeit Sind Sie bei den folgenden Lebensverrichtungen trotz allfällig vorhandener Hilfsmittel auf die Hilfe von Drittpersonen angewiesen? Ja 4. Ja Verrichtung der Notdurft: Aufstehen / Absitzen / Abliegen - Ordnen der Kleider Essen - Körperreinigung/Überprüfen der Reinlichkeit Körperpflege - Unübliche Art der Verrichtung der Notdurft Fortbewegung Pflege gesellschaftlicher Kontakte Nein Sind Sie auf andauernde Pflege angewiesen? tagsüber nachts nein Sind Sie auf persönliche Überwachung angewiesen? tagsüber nachts nein Bemerkungen (Hinweis: Hier bitte auch allfällige Änderungen im Zivilstand oder der familiären Verhältnisse angeben) Beilagen: Datum Nein An- / Auskleiden Selbständigerwerbende haben die Buchhaltungsunterlagen der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre beizulegen. Ihre Telefon-Nr. Unterschrift Seite 2
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