GEMINI Sammelstiftung c/o Avadis Vorsorge AG Josefstrasse 53 8005 Zürich T 058 585 33 00 F 058 585 25 24 www.gemini-sammelstiftung.ch Todesfallmeldung Angeschlossenes Unternehmen: Daten der verstorbenen Person Name und Vorname Adresse PLZ und Ort Sozialversicherungs-Nr. Geschlecht Geburtsdatum Zivilstand Der bisherige Lohn wird weiter bezahlt bis am: Die verstorbene Person hat Kinderzulagen bezogen: Ja Nein Die verstorbene Person war der Quellensteuer unterstellt: Ja Nein Angaben zum Todesfall Todesdatum: Todesursache: Krankheit Unfall oder Berufskrankheit Adresse der zuständigen AHV-Ausgleichskasse: Falls Unfall, Anmeldung beim Unfallversicherer (UVG) erfolgt am: Ansprüche gegenüber der Militärversicherung (MVG) Ja Nein Arbeitsunfähigkeit unmittelbar vor dem Tod: Ja Nein Dauerte die Arbeitsunfähigkeit länger als 3 Monate (Beitragsbefreiung) Ja Nein Notwendige Beilagen: Arztzeugnisse/Taggeldabrechnungen, sofern Beitragsbefreiung infolge Arbeitsunfähigkeit beansprucht wird Evt. Kopien der Anmeldungen bei UVG / MVG / ausländischen Sozialversicherungen Kontaktperson (z.B. Ehegatte) Beziehung zur verstorbenen Person: Name und Vorname: Strasse: PLZ, Ort: Telefon: Ort / Datum E-Mail: Stempel und Unterschrift des Unternehmens Angeschlossenes Unternehmen: Name, Vorname der verstorbenen Person: Sozialversicherungsnummer: Geltendmachung von Leistungen im Todesfall Die verwendeten Begriffe gelten grundsätzlich für weibliche und männliche Personen. Die Begriffe wie "Ehegatte", "verheiratet", "geschieden" werden sinngemäss auch für die registrierte Partnerschaft verwendet. Wir bitten Sie, alle zutreffenden Situationen zu markieren und die erwähnten Unterlagen beizulegen. Zwingend und in jedem Todesfall benötigte Unterlagen Amtlicher Todesschein / Bezug beim Zivilstandsamt des Todesortes Ausweis über den registrierten Familienstand oder Familienausweis(e)/Personenstandsausweis / Bezug beim Zivilstandsamt des Heimatortes Die verstorbene Person hinterlässt Kinder bis Alter 18 (bis Alter 25, sofern in Ausbildung oder invalid) AHV-Verfügung/Mitteilung zur Waisenrente(n) / Bezug bei der AHV-Ausgleichskasse eventuell Ausbildungsbestätigungen (Alter 18-25) / Bezug beim Ausbildungsbetrieb Die verstorbene Person hinterlässt einen geschiedenen Ehepartner mit Versorgungsanspruch (Scheidungsurteil mit Unterhaltsverpflichtung, weitere Bedingungen siehe Rahmenreglement Ziff. 27) rechtskräftiges Scheidungsurteil mit Versorgungsanspruch / Kopie AHV-Verfügung/Mitteilung zur Rente für den geschiedenen Ehepartner / bei AHV-Ausgleichskasse Die verstorbene Person war im Zeitpunkt des Todes verheiratet AHV-Verfügung/Mitteilung zur der Ehegattenrente / Bezug bei der AHV-Ausgleichskasse Die verstorbene Person war im Zeitpunkt des Todes nicht verheiratet bzw. kinderlos (kein Familienstand registriert) Amtliches Erbenverzeichnis / bei Gemeindekanzlei des letzten Wohnsitzes der verstorbenen Person Die verstorbene Person hinterlässt einen Lebenspartner (Bedingungen siehe Rahmenreglement Ziff. 26 und Vorsorgeplan) Nachweis der Lebenspartnerschaft (z.B. Bestätigung durch das Einwohneramt) Kopie der eingereichten Mitteilung zur Lebenspartnerrente (falls im Vorsorgeplan vorgesehen) Kopie der eingereichten Erklärung über die Verteilung des Todesfallkapitals Die verstorbene Person hinterlässt andere Anspruchsberechtigte Je nach Situation sind unterschiedliche Nachweise notwendig: z.B. Unterstützungsvertrag Andere: Für die verstorbene Person werden oder wurden Ansprüche gegenüber ausländischen Sozialversicherungen geltend gemacht: Ja Nein Antragsteller oder bevollmächtigte Person Beziehung zur verstorbenen Person: Name und Vorname: Strasse: PLZ, Ort: Telefon: Ort / Datum E-Mail: Unterschrift des Antragstellers
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