An die Wiener Städtische Versicherung AG CPV6 Leben – Leistung Obere Donaustraße 49-53 1020 Wien Ärztlicher Fragebogen aufgrund des Ablebens der versicherten Person Polizze Nr. _____________________________ Verstorbene Person Familienname, Titel, Vorname Geburtsdatum Beruf Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Wurde die verstorbene Person je von Ihnen behandelt?  NEIN  JA Genaues Datum seit wann der Patient bei Ihnen in Behandlung war: _______________ (Tag, Monat, Jahr) Bitte um ausführliche Anamnese und Angabe aller bekannten Erkrankungen: Seit wann (genaues Datum) Bitte um Angabe sämtlicher Medikamente, die regelmäßig genommen wurden: Seit wann (genaues Datum) Bitte legen Sie dem Fragebogen immer einen Karteikartenauszug der letzten 5 Jahre bei! Bitte um Bekanntgabe der eigentlichen Todesursache: _________________________________________ Wann haben Sie die Behandlung der zum Tode führenden Erkrankung übernommen? _______________ (Tag, Monat, Jahr) Wurden außer Ihnen in der zum Tode führenden Krankheit noch andere Ärzte hinzugezogen?  NEIN  JA Wenn ja, Name/n und Adresse/n der Behandelten Ärzte, Krankenhäuser, etc.: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Wann hatte Ihrer Meinung nach die verstorbene Person erstmals Kenntnis von der zum Tode führenden Erkrankung? ______________________________________________________________________________________________ Wurde die verstorbene Person in den letzten 10 Jahren in einem Krankenhaus behandelt, operiert, untersucht?  NEIN  JA Wenn ja, wann/wo: _________________________________________________ Bestanden in den letzten 5 Jahren Erkrankungen bzw. Gesundheitsstörungen (z.B. Herz-Kreislaufsystem, Blut, Leber, Nieren, Stoffwechsel, Atmungsorgane, Knochen Drüsen, Geschlechtsorgane, Tumor, Alkoholerkrankung, HIV, etc.)?  NEIN  JA (Angaben siehe oben) Stand die verstorbene Person in regelmäßiger Behandlung oder Kontrolle?  NEIN  JA Wenn ja, wann/warum: ______________________________________________ War die zum Tode führende Erkrankung die Folge irgendeiner vorausgegangenen Erkrankung, einer Verletzung, eines bestehenden Gebrechens, oder von Alkohol- bzw. Drogenabusus?  NEIN  JA nähere Angaben: ___________________________________________________ Wurde eine Obduktion vorgenommen?  NEIN  JA Wenn ja durch wen: _________________________________________________ Ist die Möglichkeit auszuschließen, dass der Tod die Folge einer in selbstmörderischer Absicht unternommenen Handlung ist?  NEIN  JA War die verstorbene Person Raucher?  NEIN  JA Wenn ja, ca. wie viele Zigaretten pro Tag: _________________________ ___________________________ (Ort, Datum) ____________________________________________________ (Stempel, Unterschrift des/der Arztes/Ärztin) Bitte legen Sie dem Fragebogen immer einen Karteikartenauszug der letzten 5 Jahre bei!