23278_Studien SB 5_SB 5

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SB 5/2015/16
Zutreffendes bitte ankreuzen, beachten Sie die Ausfüllhilfe!
Soz. Vers. Nr. und Geburtsdatum Antragstellerin/Antragsteller
S V N R T T M M J J
Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers
Personenkennzeichen (nur an Fachhochschulen)
Matrikelnummer
Vorname(n)
Datenblatt für
(aus Sicht der Antragstellerin/des Antragstellers)
r meine Geschwister und Halbgeschwister
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und solche,
die in Ausbildung sind
r eigene Kinder
r Kinder meiner Ehegattin/meines Ehe-
gatten bzw. der eingetragenen Partnerin/des
eingetragenen Partners
1
Nachname
Vorname(n)
Postleitzahl und
r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers
r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
r Antragstellerin/Antragsteller
r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner
Postleitzahl und
Studienort
Nachname
Erheblich
behindert?
r ja
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Vorname(n)
Soz. Vers. Nr.
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind
oder Adoptivkind
von:
Postleitzahl und
r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers
r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
3
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind
oder Adoptivkind
von:
2
Soz. Vers. Nr.
r Antragstellerin/Antragsteller
r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner
Postleitzahl und
Studienort
Nachname
Erheblich
behindert?
r ja
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Soz. Vers. Nr.
Vorname(n)
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind
oder Adoptivkind
von:
Postleitzahl und
r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers
r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
r Antragstellerin/Antragsteller
r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner
Postleitzahl und
Studienort
Erheblich
behindert?
r ja
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Hinweis 1: Sollten die drei Felder nicht ausreichen, setzen Sie die Liste der Personen, für die Unterhalt geleistet wird,
bitte auf weiteren Formularen (SB 5) fort.
Hinweis 2: Außer den oben angeführten Personen können auch geschiedene Ehepartner der Ehegattin/des Ehegatten
der Antragstellerin/des Antragstellers sowie Stiefeltern berücksichtigt werden, sofern ein leiblicher Elternteil
zur Unterhaltsleistung verpflichtet ist. Verwenden Sie dafür bitte das Formblatt SB 5a, das in den
Stipendienstellen aufliegt und unter www.stipendium.at als Download zur Verfügung steht.
Datum
Gedruckt nach der Richtlinie „Druckerzeugnisse“
des Österreichischen Umweltzeichens,
BMLVS/Heeresdruckzentrum, UW-Nr. 943
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers oder eines Elternteiles oder der Ehegattin/des Ehegatten/der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners
HDruckZ 13-8229
www.stipendium.at

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