Multiple Sklerose PD Dr. med. Ch. Kamm Department of Neurology Department of Neurology Multiple Sklerose = Chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralen Nervensystems (=Autoimmunerkrankung) Entzündung / Demyelinisierung Degeneration Krankheitsbeginn 0 50 100 Jahre Krankheitsdauer 30 bis 50 Jahre Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J Neuroimmunol. 1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48. Dr. Ch. Kamm 2 Department of Neurology Krankheitsverläufe CIS = klinisch isoliertes Syndrom schubförmig remittierend Schubförmiger Beginn CIS sekundär progredient primär progredient Progredienter Beginn primär progredient + Schübe Lublin and Reingold. Classification of the course of multiple sclerosis. Neurology 1996 Dr. Ch. Kamm 3 Department of Neurology Therapie der Multiplen Sklerose Dr. Ch. Kamm 4 Department of Neurology Schubbehandlung Hochdosierte Glukokortikoid-Therapie: 1.Solumedrol i.v. 500mg/d für 5 Tage mit peroralem Ausschleichen: Prednison 3 Tage 100mg, 3 Tage 50mg, 3 Tage 25mg, 3 Tage 12.5mg oder 2.Solumedrol i.v. 1000mg/d für 3 Tage ohne peroralem Ausschleichen Fortbestehende schwere Symptome trotz obiger Therapie: 1.Verlängerung der Gabe auf maximal 10 Tage mit iv Methylprednison 1g/Tag bzw. erneute 5tägige Gabe von iv Methylprednison 1g/Tag. 2.Bei unveränderten Symptomen nach 1-2 Wochen: iv Methylprednison 2g/Tag für 5 Tage 3.Bei unveränderten Symptomen nach weiteren 2 Wochen: • Plasmapherese (PE) oder Immunadsorption (IA) (5-6 Zyklen) Allgemeines: • • • • Infektausschluss (Labor inklusive U-Status) !! intravenöses Methylprednisolon kann durch orales Medrol (in äquivalenter Dosierung) (Le Page et al. 2015). Erstmalige Steroidtherapie unter stationären Bedingungen respektive Überwachung während der Therapie: • Calcimagon D3 sowie ein Magenschutz (PPI) • Blutzuckerkontrolle Dr. Ch. Kamm 5 Department of Neurology Basistherapien: Schubförmige Verlaufsformen McDonalds-Kriterien 20101 1 klinischer Schub 1 MRI CIS* Schubförmige MS (RRMS) Sekundär progrediente MS (SPMS) *CIS = Klinisch isoliertes Syndrom, 1Polmann 2011 Dr. Ch. Kamm 6 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 7 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 8 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 9 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 10 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 11 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 12 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 13 Department of Neurology Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Copaxone® Gilenya® Aubagio® Tecfidera® Lemtrada® Tysabri® Novantron® Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid DimethylFumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung 1993 - 2015 1996 1999 (CH) 02/2011 11/2013 08/2014 12/2014 2007 (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m2 sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation CIS, RRMS, SPMS CIS RRMS RRMS RRMS RRMS RRMS* RRMS** RRMS** SPMS** Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® Anwendung *Aktive MS CIS RRMS Dr. Ch. Kamm **Hochaktive MS RRMS SPMS SPMS *hochaktive MS 14 Department of Neurology Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Plazebo The IFNB MS Study Group 1993, PRISMS Study Group 1998, Jakobs et al. 1996, Comi et al. 2001, Polman et al. 2006, Kappos et al. 2010, Hartung 1998, Cohen 2010 Dr. Ch. Kamm 15 Department of Neurology Primär progrediente Multiple Sklerose … weiterhin keine zugelassene Therapie, aber.... Dr. Ch. Kamm 16 Department of Neurology Ocrelizumab • Diagnosis of PPMS (2005 revised McDonald criteria)1 • Age 18–55 years • EDSS 3.0–6.5 • CSF: elevated IgG index or >1 oligoclonal bands • No history of RRMS, SPMS, or PRMS • No treatment with other MS DMTs at screening 2:1 Randomisation# ORATORIO: Phase III Study in primary progressive MS (PPMS) *Patients received methylprednisolone prior to each ocrelizumab infusion or placebo infusion. †The blinded treatment period may be extended until database lock. #2:1 randomisation stratified by age (≤45 vs >45) and region (US vs ROW). ‡Continued monitoring occurs if B cells are not repleted. Dr. Ch. Kamm 17 Department of Neurology Primary endpoint: Significant reduction in 12-week CDP Time to 12-week Confirmed Disability Progression 24% reduction in risk of CDP HR (95% CI): 0.76 (0.59, 0.98); p=0.0321 n Placebo 244 232 212 199 189 180 172 162 153 145 136 120 85 66 46 30 20 7 2 Ocrelizumab 487 462 450 431 414 391 376 355 338 319 304 281 207 166 136 80 47 20 7 Dr. Ch. Kamm 18 Department of Neurology Zusammenarbeit mit ambulanten Kollegen - Hilfe bei Abklärungen vor Therapiebeginn: - Laboranalysen - Rx-Thorax - Kardiale Abklärung - Wohnortnahe Koordination von Abklärungen (Augenarzt, Hautarzt etc.) - Klinische Kontrollen: - Krankheitsverschlechterung - Schübe - Progression - Symptomverschlechterung - PML (Progressive multifokale Leukenzephalopathie) - Sicherheitskontrollen während der Therapie - Laborkontrollen - Zeichen für Nebenwirkungen - Infektionen/PML etc. - Schilddrüsenerkrankungen, Hämatologische Erkrankungen …. - Therapiedurchführung: - Schubtherapie - Symptomatische Therapie - Impfungen (!) - anderes Dr. Ch. Kamm 19 Department of Neurology Monitoring Vorabklärung Verlaufskontrollen CAVE Interferone/ Glatiramer acetate Routinelabor (Hämat III, Na, K, Creatinin, Glukose, CRP, ALAT, gGT, CK, TSH, HbA1c, SS) 6-monatlich Routinelabor Leberwerterhöhungen, Schilddrüsenunterfunktion Gilenya Routinelabor Kardiologie Ophthalmologie Dermatologie VZV-Titer 3-monatlich Routinelabor Lymphozyten <0.1 G/l PML Aubagio Routinelabor Quantiferontest 1-3 monatlich Routinelabor, Blutdruck Leukopenien, Leberwertwerhöhungen Bluthochdruck Tecfidera Routinelabor 3-monatlich Routinelabor MagendarmBeschwerden Hautrötungen Lymphopenie <0.5x109/l und/oder Leukopenie <3.0x109/l NW: - Dosisreduktion - Aspirin bei Flush PML Dr. Ch. Kamm 20 Department of Neurology Monitoring Vorabklärung Verlaufskontrollen CAVE Lemtrada Routinelabor Quantiferontest Monatlich für 4 Jahre Routinelabor Schilddrüse Petechien U-Status mit Mikroskopie • Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (30%) • Immunthrombozytopenische Purpura (ITP) (1%) • Nephropathien (0.3%): AntiGlomerulusbasalmembran- (Anti-GBM-) Nephritis (Goodpasture-Syndrom) Natalizumab Routinelabor JC-Virustestung 6-monatlich Routinelabor PML Rituximab Routinelabor Rx-Thorax 3 monatlich Routinelabor Infektionen Dr. Ch. Kamm 21 Department of Neurology Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) - Reaktivierte Infektion mit dem JC-Virus Risikofaktoren Behandlungsdauer Vorherige Immunosuppressive Therapie https://ebooks .amirsys.com JC-Virus Status (positiv/negativ) JC-Virus Antikörper Index Dr. Ch. Kamm 22 Department of Neurology PML-Klinik Clinical Features MS Relapse ▪ ▪ Acute ▪ Clinical presentation includes Occurs over several hours to days, reaches usually stable phase, and resolves spontaneously even without treatment ‒ ‒ ‒ Diplopia Optic neuritis Myelopathy (eg, paraparesis, discrete sensory level) PML ▪ ▪ Subacute onset ▪ Clinical presentation includes Occurs over several weeks and is progressive ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ Aphasia Retrochiasmal visual deficits Hemiparesis Seizures Cognitive or behavioral changes Features indicate the respective diagnosis without excluding the alternative Adapted from Kappos L et al. Lancet Neurol. 2011;10:745-758. Dr. Ch. Kamm 23 Department of Neurology Vorgehen bei klinischem PML-Verdacht Liquor: JC-Virus PCR Dr. Ch. Kamm MRI 24 Department of Neurology PML on T2W Images: Imaging Features Dr. Ch. Kamm 25 Department of Neurology .... Danke für die Aufmerksamkeit .... Dr. Ch. Kamm 26
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