Spezielle Immundiagnostik IGeL - Institut für Medizinische

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Institut für Medizinische Diagnostik
Berlin-Potsdam MVZ GbR
Nicolaistraße 22, 12247 Berlin (Steglitz)
Tel +49 30 77001-220, Fax -236
Name, Vorname und Anschrift des Versicherten
akkreditiert durch DAkkS nach DIN EN ISO 15189
geb. am
Spezielle Immundiagnostik
Selbstzahler (IGeL)
0069005500
Für privatversicherte Patienten verwenden Sie bitte den gesonderten Anforderungsschein
Bitte kreuzen Sie die Felder deutlich an!
Geschlecht
Diagnose / Verdacht
W M
Blutentnahmedatum
T T MM J J
Die Rechnungslegung erfolgt an o.g. Patienten
Entnahmezeit
Achtung: anderer Rechnungsempfänger
h h mm
Weitere Anforderungen
Stempel / Unterschrift des Überweisers
A
Chronische Entzündungen
B
Multisystemerkrankungen
€
24h
S, H
87,43
S,
2H, E
165,10
TNF-a, IP-10, Histamin
TNF-a, IP-10, Histamin, ATP,
MDA-LDL, Nitrotyrosin
C
Immunhomöostase
S, H, E
139,88
2S, H, E
großes Blutbild, IgA, IgG, IgM, MBL,
IgG-Subklassen, AP50, CH50,
Granulozytenfunkt. (Phag.+Burst)
189,41
Infektneigung
€
TNF-a-Hemmtest
101
42
IL-4-Hemmtest
102
24h H 20,40 je
Zuzügl. einmalig 20,40 € für die Basalsekretion
Präparat
24h H 20,40 je
Präparat
Zuzügl. einmalig 20,40 € für die Basalsekretion
IFN-g/IL-10-Modulation
24h H 40,80 je
Präparat
Zuzügl. einmalig 23,31 € für die Zellisolierung
44
NK-Zell-Modulatortest
24h H 14,57 je
Präparat
Zuzügl. einmalig 37,88 € für den Basalansatz
Mögl. Präparate bitte im Labor erfragen.
Zu testende Präparate (für 41– 44) bitte hier
eintragen:
S, E, U
MDA-modifiziertes LDL, Nitrotyrosin,
8-OHdG, AGE
118,47
2.
Vitamin D-Stoffwechsel
111
112
3.
Antioxidative Kapazität NEU S, H, E 147,46
Glutathion intrazellulär, Coenzym Q10,
Se, Cu, Mn, Mo, Hg
113
4.
5.
Quantitative Immunprofile
E
4,67
E
162,61
T-, NK-, B-Zellen, CD4+8, T-zytotox-CD28,
Ratio, aktivierte T-Zellen
Immunkompetenz
7
8
235,46
11
Immunkompetenz Tumor
Immunkompetenz 3 + CD39 Treg.-Anteil
E
Chronische Entzündung
Basisprofil 2 + CD31,
E
Lymphomtypisierung B-CLL
CD31-Thymusreserve
Treg-Zellen
E
308,31
E
62,36
E
47,79
63
€
65
53
250,03
T-Helferstatus
TH1/TH2-Balance
24h LT
156,19
24h H
71,11
24h H
66,44
24h H
24h H
Immunstimulation
LTT-Immunstimulation
€
102,00
64,11
€
24h LT
61
62
64
66
67
68
69
70
71
IFN-g, IL-4
31
55
€
24h S
64,11
S
27,98
!E
116,57
S
26,22
S
34,96
206,35
IFN-g, IL-4, IL-2, IL-17, IL-10
22
54
Komplement (CH50, AP50)
MBL-Serumspiegel
MBL genetisch
IgA, IgG, IgM
IgG-Subklassen 1–4
Entzündung (Serumspiegel)
Immunbalance (Vollblutstimulation)
21
52
E
LTT-Immunfunktion
NK-Zell-Funktion
Granulozytenfunktion
(Phag.+Burst)
13
51
Basisprofil 2 + CD25, NK-aktiviert,
CD31, T-naiv/memory, Treg.
Immunfunktionsteste
12
121
156,19
72
73
74
75
2.
S
81
82
26,23
S
27,98
S
27,98
Sz
27,98
S
27,98
S
27,98
S
27,98
S
27,98
S
27,98
H
33,22
S
27,98
S
43,72
S
43,72
S
43,72
€
IL-1/IL-1RN/TNF-a-Genotyp
IL-6-Gen
IL-10-Gen
!E
!E
!E
Oxidativer / Nitrosativer Stress
91
3.
92
93
4.
94
95
5.
32
Praxisprofil
24h LT
156,19
96
ATP-intrazellulär
MDA-modifiziertes LDL
Glutathion intrazellulär
Nitrotyrosin
Laktat / Pyruvat
24h
8-OHdG
NEU
11,66
S
Entzündungsprädisposition
83
1.
€
24h
CRP – hoch sensitiv
TNF-a
IL-1
IL-6
IL-8
IL-10
IFN-g
IP-10 (TH1-Aktivität)
sIL-2-Rezeptor
TGF-b
Histamin
AGE
NEU
Lp-PLA2 (Endothel)
BDNF
RANTES
129,44
93,26
93,26
€
24h H
43,71
S
27,98
24h H
66,44
24h E
29,29
3 NaF
25,64
U
55,95
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
Vitamin D3 (25 OH)
Vit.-D bindendes Prot. (genetisch)
Mineralstoffe Ca-Profil NEU
152
153
154
155
99,66
14,57
52,46
33,22
33,22
27,98
!E
116,56
H
50,13
€
Borrelien IgG/IgM ELISA-Screen S
Blot nur bei positivem ELISA-Screen
Borrelien recomBead-Test (Blot) S
LTT-Borrelien
24h LT
HLA-DR bei Borreliose
!E
CD57+ NK-Zellen
E
Borrelien-PCR
L, P
40,80
66,44
156,19
125,00
33,22
99,09
LTT-Herpesviren
24h LT 156,19
(CMV, EBV, VZV, HHV6, HSV1, HSV2)
Chlamydia trachomatis IgG/IgA
LTT-Chlamydia trachomatis 24h
Chlamydia pneumoniae IgG/IgA
LTT-Chlamydia pneumoniae 24h
CMV IgG/IgM
LTT-CMV
S
163
164
165
LT
89,75
S
40,80
LT
89,75
24h LT
89,75
24h LT
89,75
S
31,48
89,75
EBV IgG/IgM (Multiplexblot)
S
LTT-EBV
24h LT
EBV-PCR (Viruslast)
E
89,19
HSV-I/II IgG/IgM
S
LTT-Herpes labialis HSVI 24h LT
LTT-Herpes genitalis HSVII 24h LT
31,48
VZV IgG/IgM/IgA
LTT-Varizella zoster Virus
S
52,47
24h LT
89,75
1.
89,75
2.
156,19
3.
166
167
169
170
171
172
173
174
175
176
+H
222,63
BDT-Nahrungsmittelzusätze 24h 2 E 135,23
Histaminintoleranz
Diaminooxidase (DAO) Aktivität S 27,98
Histamin
H
33,22
DAO genetisch
! E 221,49
Kupfer, Zink
E
29,15
Gluten-Unverträglichkeit (Zöliakie)
Transglutaminase IgA/IgG
S
52,46
Endomysium IgA/IgG
S *33,80
deamidiertes Gliadin IgA/IgG S 59,46
IgA gesamt
S
8,74
Zöliakie genetisch
! E 125,00
(HLA-DQ2/DQ7/DQ8)
LTT-Gluten (Gliadin)
24h LT
89,75
S
43,72
Darmpathologie
181
182
183
184
Zonulin (Darmpermeabilität)
€
Morbus Crohn
! E 93,26
ATG16L1 genetisch
NOD2 genetisch
! E 195,00
ASCA (S. cerevisiae-AK) IgA, IgG S 59,46
89,75
99,09
89,75
89,75
S
66,44
24h LT
89,75
24h LT
89,75
24h LT
89,75
24h H
78,69
LTT-Candida
24h LT
Zonulin (Darmpermeabilität)
S
MBL-Serumspiegel
S
Dectin-1 (mukokutane Candidose) ! E
IL-4-Gen
!E
€
Laktoseintoleranz genetisch ! E 99,09
Fruktoseintoleranz genetisch ! E 110,74
LTT TOP 25 Nahrungsmittel 24h LT+H 156,19
LTT 75 Nahrungsmittelscreen 24h LT 156,19
LTT-Nahrungsmittelgruppe 24h LT
bitte Gruppe angeben:
40,80
24h LT
Yersinien IgG/IgA
LTT-Yersinien
LTT-Lamblien
LTT-Helicobacter
Tbc-Quantiferon-Test
162
168
Ca, K, Mg, P, Se, Zn; Pb
LTT-Staphylokokken
LTT-Streptokokken
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
161
14,57
S
Candida-Immundefekt
151
99,66
€
Infektionsdiagnostik
6.
Immunparameter (einzeln)
T-naiv/memory, CD28-Status, Treg.
6
+H
€
24h
Großes Blutbild
Basisprofil
5
107
108
Zonulin, MBL, Zn, Mg, Se, Ca
4
106
Vit. B1, B2, B6 – intrazellulär 24h H
Vit. B1, B2, B6 – bioaktiv NEU 24h S, E
Vitamin B12
S
Folsäure
S
Methylmalonsäure
S o. U
Homocystein
Sz
Coenzym Q10 (Ubichinon)
S
109
Oxidativer Stress NEU
3
105
Mineralstoffe großes Profil NEU H 61,79
Ca, Cr, Cu, K, Mg, Mn, Mo, P, Se, Zn; Cd, Hg, Ni, Pb
1.
F
2
104
50,13
Cr, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn; Cd, Ni
77,53
Leaky gut NEU
1
103
€
Mineralstoffe kleines Profil E o. H
S, E
E
G
Vitalstoffe
41
43
TH1/TH2-Balance, Treg.-Zellen, TGF-b
D
Immunmodulation
€
89,75
43,72
27,98
Typ I-Allergie
191
192
193
194
195
196
197
198
199
1.
2.
93,26
93,26
3.
Material: S = Serum, Sz = Serum zentrifugiert (vom Vollblut getrennt!), H = Heparin (10 ml), E = EDTA (3 ml), NaF = Natrium-Fluorid, L = Liquor, P = Punktat,
LT = 1 LTT Abnahmeset = 2 Heparin (je 10 ml) + 1 Serum pro LTT Profil, U = Urin, Sp = Speichel, C = Citratblut
! = Genetik / Einwilligungserklärung, 24h = Probeneingang 24 h nach Blutentnahme / Abnahmematerial bitte anfordern unter Tel. 030 - 77001-220
Gesamt-IgE
ECP
Tryptase
Histamin
TH2-Dominanz
(IL-4-Gen)
Spezifisches IgE
Blot Atopie
Blot 20 Inhalationsallergene
Blot 20 Nahrungsmittel
IgE-Einzelallergene
ggf. Allergiebogen verwenden
€
S
14,57
Sz
43,72
S
43,72
H
33,22
!E
93,26
S
52,46
S
52,46
S
52,46
S je 14,57
FA013BE V15 · 11/2015
Profildiagnostik
200
236
Basophilen-Degranulationstest
24h E
(BDT)
Effektorzelltypisierung 24h LT
IFN-g, IL-10
1.
je Allergen 1 EDTA
1.
64,11
51,29
2.
104,91
2.
79,27
3.
145,71
3.
107,25
4.
186,51
4.
135,23
5.
5.
163,21
6.
201
Acrylat-Profil
24h 1 E pro
MMA, HEMA, TEGDMA, BISGMA
Allergen
212
213
241
€
IgE-Schimmelpilze (6 Allergene) S 87,42
IgG-Schimmelpilze (6 Allergene) S 87,42
24h LT 156,19
LTT-Schimmelpilze
TYP IV Allergie
221
€
24h LT
LTT-Medikamente
zu testende Medikamente bitte beilegen
1.
56,53
2.
89,75
3.
122,97
4.
222
223
224
225
226
227
228
229
Zahnersatzmaterial
LTT-Dental-Check
LTT-Metalle
LTT-Kunststoffe
LTT-Goldlegierung
LTT-Amalgam
LTT-Keramik
24h LT
156,19
24h LT
156,19
24h LT
156,19
24h LT
24h LT
156,19
24h LT
122,97
24h LT
156,19
24h LT
LTT-Nativmaterial
zu testende Materialien bitte beilegen
56,53
89,75
3.
122,97
4.
156,19
5.
+H
189,41
6.
222,63
7.
255,85
8.
232
233
234
235
242
243
244
€
LTT-Wurzelfüllmaterial
24h LT 156,19
Mercaptane / Thioether 24h H 79,27
43,72
RANTES
S
TNF-a Genotyp (G-308A)
! E 99,09
Titanunverträglichkeit
251
252
253
€
Titanstimulationstest
H
55,96
IL-1/IL-1RN/TNF-a-Genotyp ! E 129,44
24h LT
LTT-Titanlegierungen
89,75
24h
Endoprothesen-Unverträglichkeit
261
262
263
LTT-Endoprothetik
MEA-Endoprothetik
€
24h LT
156,19
E
52,46
E
47,80
(Al, Co, Cr, Mo, Nb, Ni, Ti, V, Zr)
Kobalt, Chrom
Umweltallergene
LTT-MCS-Umweltfaktoren
LTT-Umweltschadstoffe
LTT-Schimmelpilze
LTT-Weichmacher
LTT-Flammschutzmittel
LTT-Beryllium
Metalltoxikologie
271
156,19
2.
231
27,98 je
Material
156,19
LTT-Salbengrundlagen
1.
230
zuzügl. IL-2 und TNF-a
Endodontie
Schimmelpilze
211
227,31
268,11
237
135,23
Analyse auch aus Heparinblut möglich, je Allergen 2 ml (native Allergene
oder Medikamente bitte beilegen)
+H
+H
289,07
24h LT
156,19
24h LT
156,19
24h LT
156,19
24h LT
122,97
24h LT
89,75
24h LT
56,53
272
273
€
vor Ausleitung
nach Ausleitung mit:
107,25
E
104,92
bitte Elemente angeben: z.B. Gold
Sp
104,92
U
107,25
E
104,92
Sp
U
je nach
Element
Autoimmundiagnostik/Autoantikörper €
Rheumatische Erkrankungen
(Basisanalysen)
281
Rheumafaktor IgM/IgA
S
52,46
282
CCP (Cycl. Citrullin. Peptid)
S
26,23
283
ANA
S *34,39
284
Differenzierung bei positivem ANA S
*1
285
ANCA
S *16,90
286
HLA-B27
E
33,22
287
Subtypisierung bei positivem B27 ! E 125,00
288
289
290
291
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
318
319
320
321
322
323
324
E
Rheumatoide Arthritis
Rheumafaktor IgM/IgA
CCP (Cycl. Citrullin. Peptid)
MCV-Autoantikörper
HLA-DR1/DR4-Shared Epitope
303
317
U
Einzelelemente
302
316
Ag, Al, As, Au, Ba, Be, Bi, Cd,
Ce, Co, Cr, Cu, Hg, Mn, Mo, Ni,
Pb, Pd, Pt, Sb, Sn, Ti, Tl, V, Zn, Zr
zzgl. nur im Urin: B, Cs, Fe, Sr, U
Ag, Al, Au, Ba, Cd, Ce, Co,
Cr, Cu, Ga, Hg, In, Ir, Mn, Mo,
Ni, Pd, Pt, Sb, Sn, Ti, V, Zn, Zr
301
*2
MEA Toxische Metalle
MEA Legierungsmetalle
Entzündliche Systemerkrankungen
(Kollagenosen)
292
ANA
S *34,39
293
Differenzierung bei positivem ANA S
*1
294
ENA
S *17,49
295
dsDNA
S
17,49
296
Nukleosomen
S
17,49
297
52,47
Myositis
S
298
Herzmuskel
S *16,90
299
ACLA (Cardiolipine) IgG/IgM
S
52,46
300
HLA-DR-Typisierung
! E 125,00
S
52,46
S
26,23
S
26,23
!E
145,72
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
Anti-Phospholipid-Syndrom
52,46
ACLA (Cardiolipine) IgG/IgM
S
b2-Glykoprotein-1 IgG/IgM/IgA S 78,69
Phospholipide (ACLA, b2 GPI, LA) S, C 214,49
ANA
S *34,39
HLA-DR4/DR7
! E 125,00
Vaskulitiden
ANCA
Glomeruläre Basalmembran
ANA
HLA-DR (M. Wegener DR9/
Goodpasture-Syndrom DR2)
Diabetes mellitus Typ 1
Inselzellen-AAk
Insulin-AAk
GAD-AAk
IA-2-AAk
HLA-DQB1*02/*03/*06
S
*16,90
S
26,23
S
*34,39
!E
125,00
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
S
*16,90
S
26,23
S
26,23
S
26,23
!E
125,00
361
362
363
364
365
26,23
S
32,06
E
125,00
S
33,80
!E
125,00
HLA-Assoziationen
AGS (late onset B14/
Salzverlustform B47)
!E
125,00
Alopecia areata DR5
Mb. Behcet B51
Narkolepsie DQB1*06:02
Psoriasis vulgaris Cw6
Psoriasis arthropatica B27
Sarkoidose B7/B8
!E
!E
!E
!E
!E
!E
!E
125,00
HLA eintragen (z.B. DR9)
125,00
125,00
125,00
125,00
125,00
125,00
je HLA
€
Phase I-Entgiftung
CYP1A1
CYP1A2
CYP2D6
NEU
mEH (mikrosomale
Epoxidhydrolase)
Andere:
!E
!E
!E
!E
99,09
145,72
291,42
186,00
bitte Enzym angeben
!E
Magen-/Darmerkrankungen
S
Parietalzellen
Intrinsic-Faktor
S
ASCA + Azinuszellen
S
(Morbus Crohn)
ATG16L1 genetisch
NOD2 genetisch
26,23
S
S *106,67
(ANA, ASMA, AMA, LKM, pANCA, SLA)
Becherzellen + pANCA
(Colitis Ulcerosa)
Hauterkrankungen
Pemphigus/Pemphigoid
Pemphigus vulgaris
DR4/DR14
S
Pharmako-/Toxikogenetik
Lebererkrankungen
Auto-Ak-Profil
HLA-DR52/DR3/DR4/DR8
Schilddrüsenerkrankungen
TAK (Thyreoglobulin)
MAK (TPO)
TRAK (TSH-Rezeptor)
HLA-DR3/DR5
!
125,00
16,90
26,23
366
367
Phase II-Entgiftung
GST M1/T1/P1
NAT2
!E
!E
139,88
195,00
76,36
Pharmakotoxizität (genetisch)
S
*50,70
371
!E
!E
93,26
373
195,00
Nervensystemerkrankungen
Onkoneurale Antigene-Suchtest S *16,90
Onkoneurale Antigen-Differen- S 78,69
zierung (Hu, Yo, Ri, Amphiphysin,
CV2/CRMP5, Ma2/Ta)
MAG (Myelin-assoz. Glykoprot.) S 16,90
GAD (Glutamatdecarboxylase) S 26,23
Ganglioside
S
78,68
Acetylcholinrezeptor (MG)
S
26,23
Skelettmuskel
S *16,90
Aquaporin 4 (Neuromyelitis optica) S *16,90
NMDA-Rez. (Enzephalitis)
S
16,90
Kaliumkanäle
S
33,22
(limb. Enzephalitis, Neuromyotonie)
HLA-DRB1*15:01 (Multiple Sklerose)
Myasthenia gravis DR3
!E
!E
125,00
Nierenerkrankungen
Glomeruläre Basalmembran
ANCA
S
26,23
S
*16,90
125,00
372
374
375
376
377
€
Methotrexat-Toxizität (MTHFR) !
Thiopurin-Toxizität (TPMT)
!
HCV-Therapieansprechen (IL-28B) !
5-FU-Toxizität (DPD)
!
Tamoxifen-Wirksamkeit (CYP2D6) !
Abacavir-Hypersensitivität
!
HLA-B*57:01
Simvastatin-Toxizität (SCLO1B1) !
E
93,26
E
291,42
E
99,09
E
116,58
E
291,42
E
125,00
E
116,57
!E
!E
!E
69,00
S
43,72
24h LT
89,75
Neuroendokrine Stressachse
381
382
383
384
385
COMT-Gen
MAOA-Gen
BDNF-Gen
BDNF i. Serum
Glukokortikoid Rezeptor
Aktivität
€
Tryptophan-/Serotonin-Stoffwechsel
391
392
393
394
395
IDO-Aktivität
Tryptophan
Serotonin
Serotonin-Transporter-Gen
IFN-g-Gen
79,27
93,26
€
24h H
79,27
E
33,22
Sz
33,22
!E
!E
60,00
93,26
24h = Probeneingang 24 h nach Blutentnahme
Preisänderungen sind vorbehalten!
*
Positive Autoantikörper-Ergebnisse müssen austitriert und ggf. differenziert werden. Daher können sich höhere Kosten ergeben.
(Hinweis zu ANA: Negative ANA beinhalten die automatische Bestimmung von SS-A-AAK, da diese in der ANA-IFT nicht sicher auszuschließen sind.)
*1 Kosten der Differenzierung (ANA-Zielantigene) sind abhängig vom Antikörperbefund (ggf. tel. Rücksprache unter 030 - 77001-130).
*2 Bei gleichzeitiger Anforderung von „vor“ und „nach“ Ausleitung ergibt sich ein Preis von 214,50 €.
Patienteneinwilligung für genetische Analysen
Auftragserteilung
Bei den mit ! gekennzeichneten Analysen muss diese Patienteneinwilligung durch den Patienten unterschrieben sein.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis zur Durchführung und Liquidation der
gekennzeichneten Laboranalysen zu den o.g. Kostensätzen (GOÄ). Die Liquidation erfolgt
durch das Labor oder die privatärztliche Abrechnungsstelle Lipke & Lipke. Mit der Weitergabe der zur Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an die
Abrechnungsstelle bin ich einverstanden.
Ich wurde gemäß den Erfordernissen des Gendiagnostikgesetzes (GenDG) über Zweck, Art,
Umfang und Aussagekraft der angeforderten genetischen Untersuchung ausreichend aufgeklärt. Ich willige in die Untersuchung und die dafür erforderliche Probenentnahme ein. Ich
habe keine weiteren Fragen. Ich bin darüber aufgeklärt, dass ich meine Einwilligung jederzeit
widerrufen und von der Mitteilung des Untersuchungsergebnisses Abstand nehmen kann.
T T MM J J
Datum
T T MM J J
Unterschrift Patient / Patientin
Datum
Unterschrift Patient / Patientin
Bei Minderjährigen ist der Name eines Erziehungsberechtigten zwingend erforderlich!

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