Dr. med. Ron Nicholas Hille , Arztpraxis am Bahnhof, Seestrasse 117, 8810 Horgen Email: [email protected] I www.kardiologie-‐hille.ch Facharzt für Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin FMH GLN-‐Nummer: 7601000749543, ZSR-‐Nr. F0283.31 Anmeldung für Kardiologische Untersuchungen, Fax an 044 732 68 99 (für alle Standorte gleich) ! Arztpraxis am Bahnhof, 8810 Horgen, Tel. 043 244 20 40 (Echokardiografie, Fahrradergometrie, Holter-‐EKG) ! Paracelsus-‐Spital, 8805 Richterswil, Tel. 044 787 29 20 (alle unten stehenden Untersuchungen mgl.) " Patientendaten: # Untersuchung: Name: Bitte Patient aufbieten für: …………………………………………… Vorname: …………………………………………… ! Kardiologisches Konsil Geburtsdatum: ……………………………………… ! Fahrradergometrie Strasse: …………………………………………… ! Echokardiographie ! Stress-‐Echo ! TEE PLZ/Ort: …………………………………………… ! Schrittmacher/ICD-‐Kontrolle (bitte immer Her-‐ steller angeben, vorerst nur SJM und Medtronic) Tel: …………………………………………… Mobil: …………………………………………… ! Holter-‐EKG: !24h !48h !bis 7 Tage kontin. ! R-‐Test (7-‐Tage-‐Ereignis-‐Recorder) Dringlichkeit: ! 24h Blutdruckmessung ! innert 24h ! innert 1 Woche ! normales Aufgebot $ Internistisch relevante Diagnosen: ! ........................... % Kardiovaskuläre Medikation: Präparat Dosierung 1. ………………………………………………………… 2. ………………………………………………………… 3. ………………………………………………………… 4. & Klinische Angaben: ' Fragestellung: ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………… ( Gewünschte Berichtsform: ) Zuweiser ………………………………………………………… ………………………………………………………… ! ! ! ! als pdf per Email als Fax schriftlich per Post telefonisch/mündlich Bemerkungen/Anregungen: Datum der Anmeldung: ………………………………………………………… Stempel (mind. Name und Tel.) und Unterschrift: * Faxen an Nr. 044 732 68 99 Herzlichen Dank für die Überweisung!
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