4. OSTSCHWEIZER NOTFALLSYMPOSIUM 2016 Wattwil, 10. MÄRZ 2016 Verbrennungen PD Dr. med. Jan Plock Leiter Zentrum für Brandverletzte Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie UniversitätsSpital Zürich Epidemiologie Ursachen (Schweiz): • Feuer: 50% • Verbrühung: 20% • Explosion: 10% • Elektroverletzung: 10% • Kontaktverbrennung: 8% • Chemische Verletzung: 2% Pathophysiologie der Verbrennung Tiefe der Läsion ist abhängig von • Noxe • Dauer der Einwirkung • Höhe der Temperatur • Lokalisation • Alter des Patienten Pathophysiologie Flüssigkeitsverlust Flüssigkeitsverschiebungen Verbrennungskrankheit Evaporation Ödem Mediatoren 4 Liter H2O/m2 (=) Interstitielle Flüssigkeit Histamin (=) Wasser Zytokine ... Exsudat 3 Liter H2O/m2 (=) Plasma SIRS < 20% KOF Flüssigkeitssubstitution - Schwerbrandverletzter USZ: modifiziertes Utah Protocol >20% Erste 8 Stunden: Baxter (4ml/kg/%TBS) Danach: Urin-Output 0.5ml/kg BW/h Unfallort - Einschätzung Beurteilung der Wunden – Tief versus Oberflächlich (grob!) – Ausdehnung (9er Regel) Score - ABSI Unfallort - Einschätzung Die Tiefe der Verbrennung ist für die Notfallbeurteilung irrelevant. Tiefe der Verbrennung Tiefe der Verbrennung Einschätzung Einschätzung Wundauflage ???????????????? Effect of gel burns dressings on skin t° t° Atemweg Coats TJ et al. Emerg Med J 2002 19: 224224-225 Seuil Analgésie Change in median skin temperature with time: 12 normal volunteers T° measured on dorsal forearms Wundauflage • Allgemein keine aufwändigen Verbände am Unfallort! – – – – Nasse Kleider entfernen Sterile Gaze Isolierfolie Decke Lethal Triad • Hypothermie • Koagulopathie • Azidose • Lethal Triad • Kühlen – aber nicht AUSkühlen! • Kurz!!! Dann Wärmeerhalt während Transport • Keine Kühlung bei >5% • Hypothermie • erhöhtes Apnoerisiko • Verschlechterung der plasmatischen Gerinnung • Mikrozirkulation , Verbrennungsausmass , Wundheilungsstörung, Sepsis • Hypoglykämie, Herzrhythmusstörungen, Nierenfunktionsstörung • Anästhesie: verlängerte Wirkung von Inhalationsanästhetika, Metabolismus von Muskelrelaxantien und Opiaten verzögert prolongierte Extubation Kühlung - Hypothermiegefahr >5% KOF keine Kühlung wegen Hypothermie-Gefahr Don‘t cool down ... Warm up!!!! • nach der Kühlung, WÄRMEN, WÄRMEN, WÄRMEN • Temperaturerhalt • im Ops/Schockraum: Saal vorheizen/hochheizen Temperatur monitorisieren Bair-Hugger , Wärmedecken-/Matten warme Infusionen, Level I, Buddy-System Inhalationstrauma Zeichen für Inhalationstrauma •Indirekt: – Gesichtsverbrennungen – Versengte Nasenhaare – Husten – Russspuren in Mund, Pharynx – Heiserkeit – Tachypnoe – Verwirrung •Direkt – Bronchoskopie Inhalationstrauma Bronchoskopie Inhalationstrauma Bronchoskopie Intubation Restriktive Intubation Keine Indikation 1. Gesichtsverbrennung (zirkuläre Halsbeteiligung?) 2. Alte Patienten 3. Transport Indikation 1. 2. 3. 4. Bewusstlosigkeit Intoxikation (Gas, Substanzen) Schwerwiegende Nebenverletzungen Suizidalität? Ist die Intubation für den Patienten oder den Arzt der „sicherere“ Weg? Intubation Einmal intubiert, kann in den meisten Fällen der Patient für mindestens 72h nicht extubiert werden! - Flüssigkeitsverschiebung - Lungenödem - wichtige Informationen (Ethik, Patientenwille) - potentiell letal (!!!) Inhalationstrauma Hitzeeinwirkung Russ, Kohlendioxid, Kohlenmonoxid, Säuredämpfe, Aldehyde, Stickoxide Inflammation > Ödem > ARDS Erstbehandlung •Selbstschutz, Entkleiden, Löschen... •Vitalfunktionen •Einschätzung Ausdehnung beteiligte Oberfläche •NUR kleine Flächen mit Wasser kühlen sonst trockene, sterile Abdeckung, Wärmeschutz (<5%) •Schockbehandlung •Analgesie •Intubation restriktiv nur bei Inhalationstrauma Golden Hours Maj or Burns – C Burns - I nit ial care charact erist ics "Burn victims rarely expire immediately from burn injury. Immediate death is the result of coexisting trauma or airway compromise." ATLS • Grace period: relative stability during the first 4-6 hours, then progressive instability... Transportable if resuscitated for max. 48 hours – then totally unstable American Burn Ass 1. Partial thickness burn 2. Burns that involve the fa major joints 3. 3rd -degree burns in a 4. Electrical burns, includin 5. Chemical burns 6. Inhalation injury 7. Burn injury in patients w complicate managem 8. Burns + concomitant tra poses the greatest ris 9. Burned children in hosp equipment for the car 10. Burn injury in patients long-term rehabilitativ Cumulative number of ambulance transportations Location of Volendam and participating burn centers. Typical dist ribut ion of burn severit y in mass casualt ies Golden Hours Maj or Burns – Cent re ref erral crit eria Burns - I nit ial care charact erist ics "Burn victims rarely expire immediately from burn injury. Immediate death is the result of coexisting trauma or airway compromise." ATLS • Grace period: relative stability during the first 4-6 hours, then progressive instability... Transportable if resuscitated for max. 48 hours – then totally unstable American Burn Association 1999-2006 1. Partial thickness burns > 10% total body surface area (BSA) 2. Burns that involve the face, hands, feet, genitalia, perineum, or major joints 3. 3rd -degree burns in any age group 4. Electrical burns, including lightning injury 5. Chemical burns 6. Inhalation injury 7. Burn injury in patients with preexisting medical disorders that could complicate management, prolong recovery, or affect mortality 8. Burns + concomitant trauma (e.g. fractures) in which the burn injury poses the greatest risk of morbidity or mortality. 9. Burned children in hospitals without qualified personnel or equipment for the care of children 10. Burn injury in patients who will require special social, emotional, or long-term rehabilitative intervention - Restriktive Intubation 10 - kein Zeitverlust mit Kühlung - kein Zeitverlust mit Verbänden - kein Zeitverlust mit peripheren Stabilisationsübungen/Infusionen/Abklärungen Behandlung Schwerbrandverletzte Zentrumsindikationen •Verbrennung an Gesicht, Hals, Hände, Füsse, Ano-Genital •Säuglinge, Kinder und Senioren •>15% 2.-gradig, >10% 3.-gradig •Begleitverletzungen •Inhalationstrauma •Stromverletzungen •Suidzidversuche Zentrumsindikationen •Verbrennung an Gesicht, Hals, Hände, Füsse, Ano-Genital •Säuglinge, Kinder und Senioren •>15% 2.-gradig, >10% 3.-gradig •Begleitverletzungen •Inhalationstrauma •Stromverletzungen Unsicher? Fragen!!! 044 255 15 25 •Suidzidversuche Dienstarzt PCH Zentrum für Brandverletzte Konzeptchirurgie Flüssigkeitssubstitution - Schwerbrandverletzter USZ: modifiziertes Utah Protocol >20% Erste 8 Stunden: Baxter (4ml/kg/%TBS) Danach: Urin-Output 0.5ml/kg BW/h Restriktives Flüssigkeitsmanagement: -Frühe Stabilisation -Weniger Lungenödem -Weniger Gewebsödem -Weniger Komplikationen -Frühere Chirurgie Konzeptchirurgie Frühe Chirurgie • Potential high blood loss • 100 to 200 ml of blood for every 1% • • Operate within 24h • Vasoactive metabolites limit blood loss • early excision: 50% less bleeding Desai MH, Herndon DN, Broemeling L, et al. Early burn wound excision significantly reduces blood loss. Ann Surg 1990; 221:753–762. Konzeptchirurgie Frühe Chirurgie • Early excision vs. late excision • Improved mortality, shorter hospital stay, and fewer metabolic complications • The early excision: 42% shorter hospital stay in children Pietsch JB, Netscher DT, Nagaraj HS, et al. Early excision of major burns in children: effect on morbidity and mortality. J Pediatr Surg 1985; 20(4):754–757. Herndon DN, Parks DH. Comparison of serial debridement and autografting and early massive excision with cadaver skin overlay in the treatment of large burns in children. J Trauma 1986; 26(2):149–152. Outcome USZ – Zentrum für Brandverletzte 1968-2003 n=2440 2003-2012 n=525 2012-2014 n=199 2015 N=46 ABSI 7 7 6.5 7.3 TBS 28% 24% 22% 29% Mortalität 19% 18.5% 7% 4.4% Konzept: •Volumen-Management •Hypothermie-Management •Gerinnungs-Management •Metabolismus-Management •Frühe aggressive chirurgische Therapie •Interdisziplinarität Was tun? Erstversorgung – „Dauerbrenner“ • Tetanusprophylaxe • Keine Prophylaktischen Antibiotika • Keine farbigen/gerbenden Desinfektionsmittel • Analgesie • Kühlen Débridement vor Beurteilung Keine Chirurgie Verbrennung I° rein epidermal rot und trocken Analgesie, Rückfettung Keine Chirurgie Verbrennung IIa oberflächlich dermal rot und feucht Blase Débridement, Verband, Analgesie Verbrühungen nach 24-48h kontrollieren Vielleicht Chirurgie Verbrennung IIb tief dermal Rot und feucht durchsetzt von weissen Arealen Débridement, Exzision evaluieren, Spalthaut vs „10-Täger“ Chirurgie Verbrennung III „Full – thickness – Burn“ weiss, haarlos, hart Débridement, Exzision, Spalthaut Tiefe der Verbrennung Warum ist die genaue Tiefenbeurteilung wichtig? Verbrennung falsch als oberflächlich eingeschätzt: zusätzliches Infektrisiko, schlechtes Resultat Zeitverlust Verbrennung falsch als tief eingeschätzt unnötige Operation, unnötige Narbe Infizierte Wunden - Biofilm Débridement Häufig Pseudomonaden, E.coli, Enterokokken Antibiotika eher zurückhaltend Konservative Behandlung Beurteilung 1d 1d Beurteilung – Konservativ - Mepithelverband 5d 5d Beurteilung – Konservativ - Mepithelverband 10 d 10 d Beurteilung – Konservativ - Rückfettung 17 d 17 d Konservative Behandlung – Hand 1d Konservative Behandlung – Hand 10 w Konservative Behandlung - Gesicht 0d Konservative Behandlung - Gesicht - Exposition 4d 8d Unsicher? Fragen!!! Dienstarzt PCH 044 255 15 25 Zentrum für Brandverletzte (USZ) [email protected]
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