Personalfragebogen Freiwilligendienst (unbedingt vollständig und lesbar ausfüllen!) Name (ggf. Geburtsname): Vorname: Geschlecht: Wohnanschrift: männlich weiblich Telefon: Geburtsdatum: Familienstand: E-Mail: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Bankverbindung: IBAN: (22stellig) Höchster Schulabschluss: Ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss BIC: Mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss Abitur/Fachabitur Höchste Berufsausbildung: Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss anerkannte Berufsausbildung Bachelor Diplom/Magister/Master/Staatsexamen Promotion Meister-/Techniker/gleichwertiger Fachschulabschluss Der Freiwilligendienst wird in unmittelbarem Anschluss an ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis geleistet? (unmittelbar = weniger als 1 Monat liegt dazwischen) JA NEIN Bekommen Sie eine Rente? Wenn ja, welche Rentenart? NEIN JA (Kopie des letzten Rentenbescheids beifügen) Bei welcher Krankenkasse sind Sie Mitglied? Bei welcher Krankenkasse werden Sie mit Beginn des Freiwilligendienstes Mitglied sein? (Mitgliedsbescheinigung einreichen) Während der Dauer des Freiwilligendienstes (FWD) ist eine Familienversicherung nicht möglich. Jeder Freiwillige muss sich selbst in einer gesetzlichen Krankenversicherung anmelden. Freiwillige, die privat versichert sind, können im Regelfall den Vertrag während des FWD ruhen lassen und anschließend zu denselben Konditionen wieder in die private Versicherung zurück wechseln. Sozialversicherungsnummer: Haben Sie Kinder? (12stellig) NEIN JA Steuer-Identifikationsnummer: Steuerklasse: Kinderfreibeträge: (Leibliche/ Stief-/ Adoptiv-/ Pflegekinder) (Nachweis Elterneigenschaft beifügen) (11stellig) Falls vergessen, wenden Sie sich an Ihr Wohnsitzfinanzamt. Konfession: Sind Sie noch bei einem anderen Arbeitgeber beschäftigt? NEIN JA (Antrag auf Nebenbeschäftigung nicht vergessen!) Wenn ja, in welchem Stundenumfang? Handelt es sich dabei um einen Minijob (bis 450,-€/Monat)? h/Woche NEIN JA Sonstiges: Bescheinigungen elektronisch annehmen (Bea) Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigung an die Bundesagentur für Arbeit. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, dem Träger der Maßnahme und der Einsatzstelle alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift