Institut für Pathologie Pfafferode 102 99974 Mühlhausen Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Tennstedt-Schenk Fachärztin für Pathologie Tel.: 03601-885245 Fax: 03601-885246 email:[email protected] Dr. med. habil. A. Tennstedt Facharzt für Pathologie und Neuropathologie Antje Kalbitz Fachärztin für Pathologie Dr. med. Katharina Balschun Fachärztin für Pathologie Zertifiziert nach ISO 9001: 2008 Zertifizierter Kooperationspartner, Brustzentrum Mittelthüringen Hufeland Klinikum Bad Langensalza, Darmkrebszentrum und Endoprothetikzentrum Hufeland Klinikum Mühlhausen MammographieScreening Thüringen Nord West Kompetenznetz Thüringer Pathologen: Mühlhausen, Weimar, Erfurt Frau PD Dr. med. Cornelia Tennstedt-Schenk Institut für Pathologie Pfafferode 102 99947 Mühlhausen Einverständniserklärung Obduktion Hiermit stimme(n) ich (wir) der Obduktion einschließlich der Zurückbehaltung von Organen zu makroskopischen und feingeweblichen Untersuchungszwecken meines Ehegatten/Ehegattin meiner Mutter/Vater Tochter/Sohn Bruder/Schwester meines Angehörigen .................................................................... zu. Name des Verstorbenen: ........................................................................ Geburtsdatum: ........................................................................ Sterbedatum: ......................................................................... Die anfallenden Kosten für die Obduktion (unter Umständen auch toxikologische Untersuchungen) werden von mir/uns übernommen. .............................................. Datum und Unterschrift Anschrift des Angehörigen: ..............................................................
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