Interdisziplinäre Viszeralmedizin Maligner Polyp & Frühkarzinom Kolorektale Chirurgie W. Brunner Leiter Kolorektale Chirurgie Leiter Chirurgie Rorschach Maligner Polyp & Frühkarzinom „Braucht‘s des ?!“ Maligner Polyp & Frühkarzinom Ziele der Behandlung Präzise Histologie Sichere Einhaltung onkologischer Resektionsprinzipien Höchste Heilungschance für den Patienten Erfassung N - Stadium in der Lokalen Therapie? Maligner Polyp & Frühkarzinom Keine Ziele der Behandlung Kompromisse in der Onkologie Zerstörung der Tumorarchitektur bei der Entfernung mit unmöglicher histologisch exakter Aufarbeitung inkl. der Tumorränder Maligner Polyp & Frühkarzinom Endoskopie - Chirurgie Weniger invasiv bei gleichem Ergebnis? Vollwandresektion mit genauen Grenzen en bloc vs. piecemeal? Blinde Resektion? Sicherer Verschluss? Lokalisation? Lymphknotenbefall - Resektionsausmass? Rezidivrate? Langzeitergebnisse? Ist die Narkose (überhaupt) ein Thema? Maligner Polyp & Frühkarzinom Wann Chirurgie Eindeutig Hinweise auf T2 und höher oder N + Endoskopisch nicht abzutragen (Grösse / Tiefeninfiltration) Endoskopisch nicht resektable Polypen sind in 70% rechtsseitig in 18% maligen in 34% Lymphknoten positiv Cumulative risk of recurrence CRR nach endoskopischer Abtragung von 20 - 58% Bach SP BJS 2009 Bertelson NL Dis Colon rectum 2012 Yoshii S Clin Gastroenterolog Hepatol 2014 Maligner Polyp & Frühkarzinom Jeder 10. Patient Lymphknotenbefall in T1? Bosch SL Endoscopy 2013 Maligner Polyp & Frühkarzinom Jeder 5. Patient sm 3 Lymphknotenbefall in T1 – sm abhängig! Bosch SL Endoscopy 2013 Low risk – High risk Bosch SL Endoscopy 2013 Maligner Polyp & Frühkarzinom T1 rectal cancer: N+ ? Low risk 4-7% High risk 24-75% Using St Marks LN Positivity Model Tytherleigh MG/ Mortensen NJM. BJS 2008 Maligner Polyp & Frühkarzinom TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) TEO (Transanal Endoscopic Operation) 1983 Buess Maligner Polyp & Frühkarzinom Transanaler Single Port Approach Maligner Polyp & Frühkarzinom Maligner Polyp & Frühkarzinom Anorectale Funktion? Continence Before 3 weeks 6 months Perfect 76% 52% 79% Partial Moderate Incontinence 9% 15% 0 21% 24% 3% 6% 15% 0 Hermann, Int J Colorectal Dis, 2001 Wang, Hepatogastroenterology, 2003 Cataldo, Dis Colon Rectum 2005 Maligner Polyp & Frühkarzinom Adenoma TEM (n=216) Transanal (n=43) P-value 35 48 p<0.001 Morbidity 5.3% 10% p<0.001 Fragmentation 1.4% 28.7% p<0.001 Negative resection margin 88% 50% p<0.001 Local recurrence if - margin 0% 3.2% p=0.3 Local recurrence if + margin 7.7% 59.6% p<0.001 OR time (min) De Graaf EJR. Colorectal Dis 2010 Maligner Polyp & Frühkarzinom Rektumkarzinom und Lokale Excision - Outcome Lokalrezidivrate FU 6,7 a LE: T1 T2 17% 26% LE & adjuvante RT T1 17% T2 24% (Effekt RT: Zeit zum LR verdoppelt 1,1a vs 2,1a) Paty PB Ann Surg 2002 Maligner Polyp & Frühkarzinom Rektumkarzinom und Lokale Excision - Outcome Lokalrezidivrate FU 6,7 a Paty PB Ann Surg 2002 Maligner Polyp & Frühkarzinom S3 Leitlinie Kolorektales Carcinom Maligner Polyp & Frühkarzinom S3 Leitlinie Kolorektales Carcinom Maligner Polyp & Frühkarzinom High risk Histologie - Vorgehen Matched control analysis Hahnloser D Dis Col Rectum 2005 – n=52 lokale Exzisionen + radikale OP innerhalb von 30 d – n=52 sofort radikale OP Keine Unterschiede: • Lokalrezidivrate • Gesamtüberleben Retrospektive Analyse – n=21 Nachresektion sofort Krankheitsfreies Überleben 94 % – n=21 Nachresektion im Rezidiv Krankheitsfreies Überleben 55,5 % Baron PL Dis Col Rectum 1995 Maligner Polyp & Frühkarzinom Nachresektion im Lokalrezidiv (Salvage Surgery) Primärbefund T1/2 - Lokalrezidiv häufig T4 Nachresektion nicht immer möglich Oft multiviszerale Resektionen / Exstirpationen Funktion! • Schädigung der autonomen Nerven • Inkontinenz / Harnentleerungsstörungen / Impotenz Postoperative Morbidität / Letalität Langzeitergebnis! Landmann RG Semin Col Rec Surg 2005 Maligner Polyp & Frühkarzinom RDU Therapeutisches Szenario ERUS MRT CT LN - LN + T1 T2 Lokale Exzision / TEM High Risk Low risk Sm3 (Sm2 ?) Grad 3 L1 Follow-up (Lokale Exzision + Adj RCTx) Radikale OP Salvage Chirurgie Rezidiv kein Rezidiv Maligner Polyp & Frühkarzinom Wann Chirurgie – nach Polypektomie High risk early cancer geringe Differenzierung Siegelringzellcarcinom Sm 3 level und Sm 2 (?) R1 Resection, Residualtumor, Rezidiv Komplikationen der Endoskopie – selten - Perforation - Blutung - Angiographie + Embolisation – Ischämie Maligner Polyp & Frühkarzinom Wie Chirurgie Vollwandresektionen + – TEM / TAMIS Transanal endoscopic microsurgery – EPMR Endoscopic posterior mesorectal Resection – Rendez – vous Laparoskopie – Endoskopie / TAMIS Onkolgische Resektionen – CME Lymphadenektomie – zentrale Gefässligatur – PME – TME Offen – laparoskopisch – Reduced Port / Single Port / NOTES / down to up Maligner Polyp & Frühkarzinom Lymphabflusswege Maligner Polyp & Frühkarzinom Maligner Polyp & Frühkarzinom Markierung für Laparoskopie Colotomy - Polypectomy Single Port Operations Extended right/left Transverse Hybrid NOTES Operations transvaginal, transrectal Hemi left Hemi right Subtotal / total Colectomy Ileocaecal Sigmoid resection Rectum resection PME / TME Endoscopic posterior Mesorectal resection (EPMR) Abdomino-perineale Rektum Amputation (APR) Transanal full thickness resection (TME, TAMIS) Präparat bergen – Reduktion der Inzisionslängen / Komplikationen Transabdominal Transvaginal Präparatdurchmesser Bis 10 cm Transrektal Bis 4/5 cm Conclusio Sicherste Technik anwenden Tailored Approach bei low risk T1 sm 1 (und 2) zu diskutieren Risiko Operation vs. Onkologische Sicherheit der Lokaltherapie abwägen Rendez Vous als Option bei höher liegenden Tumoren, down to up Ggf. frühe Nachresektion onkologisch komplettierend Rendez Vous Primum non nocere Decisions are more important than Incisions Vielen Dank
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