Deutschlandstipendium - Hochschule Emden/Leer

Deutschlandstipendium
Bewerbungsantrag auf Gewährung eines Deutschlandstipendiums für 2016.
Bewerbungsschluss: 01.01.2016
Bitte beachten Sie:
Antragsberechtigt sind Studierende der Hochschule Emden/Leer.
Dieser Antrag muss zusammen mit den belegenden Unterlagen bis zum 01. Januar
2016 bei dem Präsidenten der Hochschule Emden/Leer, Prof. Dr. G. Kreutz,
Raum V 206, vorliegen. Postadresse: Präsident der Hochschule Emden/Leer,
Constantiaplatz 4, 26723 Emden.
Persönliche Angaben
(Nachname)
(Vorname)
(Matrikel-Nr.)
(Geburtsdatum)
(Staatsangehörigkeit)
Semesteranschrift
(Straße, Hausnummer, ggf. Zusatz (c/o, Zimmer etc.)
(PLZ, Ort)
(Telefonnummer)
(E-Mail-Adresse)
Heimatanschrift (falls abweichend von der Semesteranschrift)
(Straße, Hausnummer, ggf. Zusatz (c/o, Zimmer etc.)
(PLZ, Ort)
(Telefonnummer)
An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden?
Semesteranschrift
Heimatanschrift
Angaben zum Studium
(Fachbereich)
(Studiengang)
Andere Stipendien/Förderungen
Erhalten Sie Leistungen nach dem BAföG?
ja
nein
Erhalten Sie ein Stipendium von anderen öffentlichen oder privaten
Mittelgebern von mehr als 30 Euro monatlich?
ja
nein
Wenn ja:
Welches Stipendium/von wem?
Abgeschlossenes Erststudium
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
(bisher erworbener Studienabschluss)
(Abschluss und Note des Erststudiums)
Besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte (während des Studiums)
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Land:
Zeitraum:
Land:
Zeitraum:
Angabe ergänzender Kriterien
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Kein Elternteil verfügt über einen höheren Abschluss als eine Hauptschulabschluss
bitte nachweisen, soweit möglich
Ich bin der/die Erste, der/die in meiner Familie ein Studium beginnt
fluchtbedingt besonders schwierige Start- und/oder Rahmenbedingungen
bitte möglichst nachweisen; ggf. gesonderte kurze Erklärung
Herkunft aus einer kinderreichen Familie (3 oder mehr Kinder)
bitte Kopien der Geburtsurkunden der Kinder beifügen
Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehender Elternteil
bitte Kopien der Geburtsurkunden der Kinder beifügen
Betreuung eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen
bitte nachweisen
Ehrenamtliches Engagement
bitte nachweisen
Tätigkeiten in der Hochschulselbstverwaltung (z.B. Fachschaft, Fachbereichsrat, AStA, …)
bitte nachweisen
Teilnahme an internationalen Projekten/Studierendenaustausch
bitte nachweisen
Beeinträchtigungen/Schwerbehinderung
bitte nachweisen
Weitere Antragsgründe (bitte nachweisen):
Bewerbungsformalitäten
Diesen Bewerbungsantrag reichen Sie bitte zusammen mit folgenden Dokumenten
(bitte nur Kopien, keine Originale!)
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Motivationsschreiben (maximal 2 Seiten)
Tabellarischer Lebenslauf
Zeugnis über die Hochschulzugangsberechtigung, bei ausländischen Zeugnissen eine auf das deutsche System übertragbare Übersetzung und Umrechnung in das
deutsche Notensystem
ggf. Nachweis über eine besondere Qualifikation, die zum Studium an der Hochschule Emden/Leer berechtigt
im Masterstudiengang: Zeugnis des ersten Hochschulabschlusses
ggf. Praktikums- und Arbeitszeugnisse sowie Nachweise über besondere Auszeichnungen und Preise, sonstige Kenntnisse und weiteres Engagement
Sonstige Unterlagen, die die im Antrag gemachten Angaben belegen
bis zum 01. Januar 2016 bei dem Präsidenten der Hochschule Emden/Leer ein (Raum V
207). Postadresse: Präsident der Hochschule Emden/Leer, Constantiaplatz 4, 26723 Emden
Detailinformationen entnehmen Sie bitte der Stipendienordnung auf der Homepage der Hochschule
(www.hs-emden-leer.de  Hochschule  Ordnungen/Richtlinien  Ordnung zur Vergabe von
Deutschlandstipendien).
Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und
meine Anschrift an die privaten Mittelgeber meines
Stipendiums weitergegeben werden.
ja
nein
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und
mein Studiengang im Zusammenhang mit dem
Stipendium veröffentlicht wird.
ja
nein
Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle
des Widerrufes des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur
Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert
wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht.
Ich verpflichte mich, die Hochschule Emden/Leer unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) zu
unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, ein Urlaubssemester beantrage, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete bzw.
einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme.
Datenschutz
Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Hochschule
Emden/Leer im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und hierfür mit anderen Einrichtungen der
Hochschule Emden/Leer abgeglichen werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei
Gewährung des Stipendiums gespeichert werden.
Einer gewerblichen Nutzung meiner Daten stimme ich nicht zu.
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Datum, Unterschrift
Hinweis: Die Entscheidung über die Vergabe eines Stipendiums trifft die Stipendienauswahlkommission. Ein
Rechtsanspruch auf die Gewährung eines Stipendiums besteht nicht.

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