SIGA Herbstsymposium Anästhesiologie Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum PD Dr. med. Mathias Zürcher Leitender Arzt für Rettungs- und Katastrophenmedizin Universitätsspital Basel Anästhesiologie SIGA Herbstsymposium Anästhesiologie Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum PD Dr. med. Mathias Zürcher Leitender Arzt für Rettungs- und Katastrophenmedizin Universitätsspital Basel Anästhesiologie Katastrophenmedizin 3 Katastrophenmedizin Outcome ??? 4 Grossereignisse Zentrum 1986 Schweizerhalle Basel 1994 Affoltern ZH 1356 Basel 1994 Lausanne 2005 Bern 2001 Gotthard Peripherie Peripherie vs Zentrum? 7 Übersicht • Einleitung • Individualmedizin Outcome-Vorteil durch Zuweisung ins Zentrum? • Katastrophenmedizin Definition Katastrophenmedizin Kriegsmedizin Rationale Grundlage für CH-Bewältigungs-Strategie • Zusammenfassung 8 Individualmedizin Outcome – Peripherie vs. Zentrum • Schweres Trauma – EU: viert-häufigste Todesursache pro Jahr: 5 Mio Todesfälle 78 Mio Euro Gesundheitskosten + Sozialkosten, Produktivitätsausfall etc 9 Epidemiologie/Relevanz Häufigste Todesursache < 44 Jahren Alterskategorie 15 – 44 Jahre: 1640 Todesfälle (2011)2 800 680 700 600 500 400 363 300 200 158 100 0 Tumoren Herz-Kreislauf 2Bundesamt für Statistik 2014 Unfälle Definitionen! Apfel oder Birne? 11 Definition Schweres Trauma • Verletzung/Verletzungen lebensbedrohlich/schwerwiegende Behinderung • Polytrauma: Gleichzeitige Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organe • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Injury Severity Score (ISS) 15 Injury Severity Score (ISS) • Anatomischer Score (Tabelle) • Summe AIS 1X2 + 2Y2 + 3Z2 (AIS: abreviated injury scale) 3 am schwersten betroffen Körperregionen gemäss AIS • AIS 1. Kopf -Nacken (ohne Gesichtsschädel, inkl. HWS) 2. Gesichtsverletzungen (inkl. Gesichtsschädel) 3. Brustkorbverletzungen (inkl. BWS, Rippen, Diaphragma) 4. Abdomen - Beckeninhalt - Bauchraumverletzungen inkl. LWS 5. Extremitäten - Beckenring (knöchern/ligamentär) 6. Extern (Haut und Subcutis inkl Hypothermie und Verletzungen durch Strom Definition Schweres Trauma • lebensbedrohlich/schwerwiegende Behinderung • Polytrauma • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Injury Severity Score (ISS) 15 • Patienten sind unterschiedlich Alter Komorbiditäten Improved outcome of multiply-injured patients if treated in trauma centers • Design Prospektive Kohorte, Sekundäranalyse USA (8 Spitäler); Zeitraum: 2004 – 2007; 1112 Patienten Erwachsene, stumpfe Traumata, Spitaleinweisung ≤ 6 h, Hypotension od BE ≥ 6, Transfusionsbedarf ≤ 6 h. Ausschluss: isolierte SHT/Rückenmarkläsion • Analysis Zentrum Peripherie 15 1Nirula et al. J Trauma 2010;69:595 Verbessertes Outcome bei Behandlung im Trauma-Zentrum • 3-fold lower mortality risk bypassing non-trauma centers 3.0; 95% CI 1.3 – 6.9 (multivariate model) • Volume substitution 16 1Nirula et al. J Trauma 2010;69:595 Verbessertes Outcome bei Behandlung im Trauma-Zentrum • Bypassing Non-trauma centers (multivariate model) 3-fold lower mortality risk (3.0; 95% CI, 1.3 – 6.9) «Scoop and Run to Trauma Center or Stay and Play at the Local Hospital» 17 1Nirula et al. J Trauma 2010;69:595 Fig. 1. Proposed sites of major trauma centres (red) and trauma units (green) for Ireland. 18 1Balasubramanian et al. Surgeon 2015;doi 10.1016/j.surge2015.08.002 Epub ahead of print • Systemvergleich England – Frankreich – Victoria Australien – Norwegen – Schottland/UK • One recipe does NOT fits all! • System-Approach da extrem Komplex und multifaktoriell Prä-hospital/Rettungswesen/Transportmodalitäten In-Hospital Inter-Hospital Dispatching 19 1Balasubramanian et al. Surgeon 2015;doi 10.1016/j.surge2015.08.002 Epub ahead of print Evicence-Based Medicine & Rettungsmedizin RCT: Randomisierte Kontrollierte Studie RCTs in der Rettungsmedizin häufig NICHT durchführbar 20 Alte Paradigmen & Pathophysiologie Woran stirbt der Trauma-Patient? modified after Trunkey1 21 1 Trunkey DD. Sci Am 1983;249:20 Letale Trias • Hypothermie Achtung: in- & out-of-hospital • Koagulopathie Verlust Gerinnungsfaktoren 1) Verdünnung! Funktionalität (auch Hypothermie) • Acidose Surrogat-Marker des «System-Monitorings” 22 1Hirshberg & Mattox „Top Knife“, 2005 Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? 23 Definitionen US Trauma Center Level I: comprehensive regional resource total care for every aspect of injury (from prevention through rehabilitation) Level II able to initiate definitive care for all injured patients needs such as cardiac surgery, hemodialysis and microvascular surgery may be referred to a Level I T Center Level III - prompt assessment, resuscitation, intensive care and stabilization and emergency surgery Level IV - advanced trauma life support (ATLS) prior to transfer Level V - initial evaluation, stabilization diagnostics, preparation for transfer 24 American Trauma Society: http://www.amtrauma.org, 20151029 Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? Erfolgsfaktoren: • Ressourcen-Allokation Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation • Team • Team-Training Transport des kritisch Kranken KEIN relevanter Negativfaktor 25 Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? Erfolgsfaktoren: • Ressourcen-Allokation Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation • Team • Team-Training Der richtige Patient am richtigen Ort! 26 Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin 27 http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=903 Trauma-Zentren der Schweiz Polytrauma-Zentrum • Erwachsenen mit einer schweren, lebensbedrohlichen Einzel- oder Mehrfachverletzung • Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS) von mindestens 20 Punkten • Erwachsenen mit einem Schädel-Hirn-Trauma • Case Load ≥ 250 Patienten mit Schockraumbetreuung ≥ 1000 Trauma-Patienten total 28 CH – Kriterien für Polytraumazentrum • Infrastruktur 24h jederzeit sofort einsetzbares Trauma-Team Schockraum mit mindestens 2 Patientenplätzen, die 24h Operationssaal unmittelbar verfügbar während 24h Von der SGI anerkannte IPS mit Beatmungsplätzen im Hause Helikopterlandeplatz, der während 24h zugelassen ist; ………………etc. • Personelle Voraussetzungen Facharzt Chirurgie/Orthopädie mit Polytraumaerfahrung; Facharzt Anästhesiologie;…. 24h anwesend. Pflegekräfte mit Notfallmedizin-Ausbildung 24h auf der Station präsent; ….etc. 29 12 Polytrauma-Zenter der Schweiz Zuercher Katastrophenmedizin? 1986 Schweizerhalle Basel 1994 Affoltern ZH 1356 Basel 1994 Lausanne 2005 Bern 2001 Gotthard Grundsatz X X XX X XX Chaos Grundsatz Initiales Chaos vor Ort = normal X X XX X XX Chaos X X «Chaos» Grundsatz Chaos Ordnung X X XX Organisation, keine Behandlung Notfallmanagement im Sport 35 Organisation Schadenraum Organisation Schadenraum Management vor Behandlung Sanitätsdienstliche Führung Sanitätsdienstliche Führung Führung Führung Führung Front Sanitätsdienstliche Führung Führungsrhythmus Hilfsmittel/Checklisten Schutz und Rettung Zürich® Für die Planung des Bevölkerungsschutzes relevante Gefährdungsannahmen Alltagsereignisse Begrenzte Ereignisse Grossereignisse Katastrophen Notlagen Gewalt unterhalb Kriegsschwelle Naturkatastrophen (z.B. Erdbeben) Flächendeckende Gesundheitsgefährdung Erpressung der Schweiz von aussen Zivilisationsbedingte Katastrophen (z.B. erhöhte Radioaktivität) Notlage im Flüchtlingsbereich Extremismus / Terrorismus Bewaffnete Konflikte Krieg im nahen Ausland ohne / mit Massenvernichtungswaffen Kriegerische Ereignisse in der Schweiz Ausfall grosser Teile der Informationsinfrastruktur Keine/kurze Vorwarnzeit Training on little incidents ensures success on big incidents Hank Christen et al. Mass Casualty and High-Impact Incidents. Brady/Pearson Education. New Jersey. 2002 Vorwarnzeit = mehrere Jahre Eskalationsstufen (Behelf Lage, Bevölkerungsschutz) Unfall Grossereignis Normalstandards Sanität/Polizei/Feuerwehr Kanton Normalstandards (?) Konzentration der Mittel regionale Kooperation Katastrophe/Krise Standards Armee/Zivilschutz Bund Einsatzleitung Führung ! Politische Führung Feuerwehr/Polizei kantonale Gesetze kantonal/regional Abkommen/Verträge kantonal + Bundesgesetze Fachliches Know How Triage Prioritäten setzen Die verfügbaren Kräfte und Mittel so einsetzen, dass sie unter einem kollektiven Blickwinkel in der aktuellen Situation am Nutzbringendsten wirksam werden «Ordnung im Chaos» Triage – „trier“: sortieren/sieben Mittel Patienten Bedarf Ziel: • Überleben möglichst Vieler mit kleinstmöglichen Folgeschäden Konsequenz: • Individualmedizinische Standards müssen unter Umständen reduziert oder aufgegeben werden Interverband für Rettungswesen (IVR) Schweizer Pre-Triage Algorithmus Pre-Triage Berge-Priorität; NICHT Transport-Priorität! Binäres System: urgent oder non-urgent urgent non- urgent + Pre-Triage versus Triage • Pre-Triage Algorithmen basieren auf messbaren Vitalparametern wer? Jede Person mit Kenntnis zur Erfassung von Vitalparametern Pre-Triage Algorithmus • Triage Grobdiagnose Differenzialdiagnose Ärztliche Aufgabe Triage Grobdiagnose Festlegen der Triage-Kategorie1 • I: unmittelbare Behandlung notwendig • IIa: Transport so schnell wie möglich • IIb: Transport sobald Kapazität • III: kann warten minimale, ev. ambulante Versorgung • IV: muss warten 1 Richtlinie für das Patientenleitsystem im Rettungswesen (PLS). IVR; 2. Auflage 2003 Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum Zentrum Peripherie • Ressourcen-Allokation State of the Art mit den vorhandenen Mitteln für welche/für wie viele Patienten?? 54 Take Home Message • Ressourcen-Allokation für State of the Art-Behandlung Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation 24h/365d • Team Alle Berufsgruppen • Training Skills Team/CRM Simulation 55 [email protected]
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