Fragebogen für Patienten

Fragebogen für Patienten
Damit wir Ihnen eine möglichst optimale Zahnbehandlung bieten können, wäre es hilfreich, wenn Sie
uns die folgenden Fragen beantworten würden.* Bitte kreuzen Sie dabei pro Frage eine Antwort an.
1. Wenn Sie morgen einen Termin zur Zahnbehandlung hätten, wie würden
Sie sich fühlen?
Keine
Angst
Ein wenig
O
ängstlich
Ziemlich
O
ängstlich
Sehr
O
ängstlich
Extreme
O
Angst
O
2. Wenn Sie im Wartezimmer sitzen (und auf die Behandlung warten), wie
fühlen Sie sich?
Keine
Angst
Ein wenig
O
ängstlich
Ziemlich
O
ängstlich
Sehr
O
ängstlich
Extreme
O
Angst
O
3. Wie fühlen Sie sich kurz vor dem Bohren?
Keine
Angst
Ein wenig
O
ängstlich
Ziemlich
O
ängstlich
Sehr
O
ängstlich
Extreme
O
Angst
O
4. Wie fühlen Sie sich kurz vor der Zahnsteinentfernung und dem Polieren
Ihrer Zähne?
Keine
Angst
Ein wenig
O
ängstlich
Ziemlich
O
ängstlich
Sehr
O
ängstlich
Extreme
O
Angst
O
5. Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie gleich eine Spritze in den Gaumen
oberhalb eines Backenzahns gesetzt bekämen?
Keine
Angst
Ein wenig
O
ängstlich
Ziemlich
O
ängstlich
Sehr
O
ängstlich
Extreme
O
Angst
O
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
* Wie alle Ihre Daten werden auch diese von uns streng vertraulich behandelt.
__________________________________________________________________________________
Nach: Humphris GM, Morrison T and Lindsay SJE. The Modified Dental Anxiety Scale: Validation and United Kingdom Norms. Community Dental Health 1995; 12:143-150.
Indicator of Sedation Need (IOSN)
1.
Auswertung des Patienten-Fragebogens (MDAS) durch den Zahnarzt
Jede der 5 Fragen wird mit der folgenden Punktzahl bewertet:
Keine Angst
=1
Ein wenig ängstlich
=2
Ziemlich ängstlich
=3
Sehr ängstlich
=4
Extreme Angst
=5
Dann werden alle Punkte zusammengezählt, um einen Fragebogen-Score (zwischen 5 und 25 Punkten) zu erhalten.
Anschließend wird dieser wie folgt in einen finalen Score umgewandelt:
Bestimmen Sie einen Score:
MDAS 5-9
(minimale Angst)
1
MDAS 10-12
(moderate Angst)
2
MDAS 13-17
(starke Angst)
3
MDAS 18-25
(sehr starke Angst)
4
2.
Medizinische bzw. Verhaltensindikatoren (vom Zahnarzt auszufüllen)
Bestimmen Sie einen Score:
Keine medizinischen bzw. Verhaltensindikatoren / ASA-I Patient
1
Systemische Beschwerden, die sich unter einer Behandlung verschlechtern könnten
(deren Schwergrad aber eine Sedierung nicht ausschließt):
2
Ohnmachtsneigung/Bluthochdruck/Angina/Asthma/Epilepsie/Andere (bitte nennen)
oder
Systemische Beschwerden, die die Fähigkeit zur Kooperation beeinträchtigen:
Arthritis/Parkinson/Multiple Sklerose/Andere (bitte nennen)
3
Würgereflex (schwach = Score 2; stark = Score 3)
oder
Faustregel: ASA-II Patient = Score 2 oder 3; ASA-III Patient = Score 4
3.
4
Komplexität der geplanten Behandlung (vom Zahnarzt auszufüllen)
Bestimmen Sie einen Score:
Diese Aufstellung ist nicht erschöpfend – im Zweifelsfall bitte den höheren Score wählen
ROUTINE – Zahnsteinentfernung, Extraktion von 1 oder 2 Zähnen mit einer Wurzel, kleine
Weichteilgewebe-Entnahme, Restauration in einem Quadranten, Kronenpräparationen oder
Endodontie im Frontzahnbereich
1
MITTEL – Scaling und Wurzelglättung, Extraktion von Zähnen mit mehreren Wurzeln, chirurgische
Zahnextraktion ohne Knochenentfernung, Wurzelspitzenresektion im Frontzahnbereich, ZweiQuadrant Restauration, Endodontie an einem Seitenzahn
2
KOMPLEX – Parodontalchirurgie, chirurgische Zahnextraktion mit Knochenentfernung,
Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich, Restauration in mehreren Quadranten, Endodontie
an mehreren Seitenzähnen
3
4
SEHR KOMPLEX – Jede Behandlung, die komplexer als die oben genannten ist oder die ein
Vielfaches der oben genannten darstellt
Ermittlung des Gesamtscores:
Score aus Teil 1 + Score aus Teil 2 + Score aus Teil 3 = Gesamtscore
Ermittlung der Sedierungsnotwendigkeit
Gesamtscore
Beschreibung
3-4
Minimale Notwendigkeit
5-6
Moderate Notwendigkeit
7-9
Hohe Notwendigkeit
10-12
Sehr hohe Notwendigkeit
Sedierung notwendig?
Nein
Nein
Ja
Ja
Nach: Coulthard P, Bridgman CM, Gough L, Longman L, Pretty IA, Jenner T. Estimating the need for dental sedation. 1. The Indicator of Sedation Need (IOSN) - a novel assessment tool.
British Dental Journal 2001;9:211(5):E10.

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