Chirurgische Blutungskontrolle bei Verletzung des Beckens

Chirurgische Blutungskontrolle
bei Verletzung des Beckens
C. Arnscheidt, Prof. U. Stöckle
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen
03.07.2015
Klassifikation Beckenring
A
Stabile Verletzung
B
Inkomplette Läsion hinterer BR
Rotatorische Instabilität
Translatorische Stabilität
C
Komplette Durchtrennung hinterer BR
Rotatorische und translatorische Instabilität
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Tübingen
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Problematik
Instabile Beckenringfraktur (B3 - C)
•
lebensbedrohliche Blutung
(Letalität bis 33 %)
•
Imminente hämodynamische
Instabilität
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Problematik
• arteriell (- 27%)
• venös (präsakraler Plexus) (- 80 %)
• Frakturflächen (84 - 88%)
Ben-Menachem et al, Am J Roentgenol 1991
Rothenberger et al, Am J Surg 1978
Slätis, Huittinen Acta Chir Scand 1972
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Damage control
• Blutungs- und Kontaminationkontrolle
• „tödliche Trias“ beherrschen (Azidose, Hypothermie,
Koagulopathie)
US Navy 110514-N-DM338-016
Dr. C. Arnscheidt, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
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US Navy 090716-N-8590G-009
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Schockraum
OP
Lebensrettende
Soforteingriffe
Pleuradrainage
Perikardpunktion
Beckenstabilisierung
Intensiv
OP
Day-1-Surgery
Blutungskontrolle
Kontaminationskontrolle
Kraniotomie
ICP-Monitoring
Rückenmarkskompression
Dr. C. Arnscheidt, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
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Intensiv
OP
2.-4. Tag
Intensiv
OP
Ab 5. Tag
Möglichst keine OPs
Second look OPs
Planbare
Folgeeingriffe
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Primäre Beckenstabilisierung
als Teil des
Polytrauma Management Protokolls
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Möglichkeiten der chirurgischen
Blutungskontrolle
• „Pelvic binder“
• Ventrale Stabilisierung mittels supraacetabulärem
Fixateur externe
• Beckenzwinge
• Packing
• Coiling (radiologisch)
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Pelvic Binder
Vorteile
• bereits präklinisch einsetzbar
• Relativ einfache Anwendung
• sehr schnelles Verfahren
• wenig invasiv
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Nachteile
• soll nicht länger als 24 h
belassen werden  Decurisiko
• Blutungskontrolle zum Teil
nicht ausreichen
• z.B. open book Verletzungen
können bei der primären
Diagnostik übersehen werden
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Ventrale Stabilisierung
Supraacetabulärer Fixateur
•
•
•
•
Schanz Schrauben Applikation fingerbreit cranial des
Acetabulums
Bildwandlerkontrolle
30° - 45° Winkel
AO Fixateur
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Frühsekundär definitive Stabilisierung
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Beckenzwinge
• Reduktion des intrapelvinen Volumens
• Kompression des dorsalen Beckenrings
• Verminderung / Stop der pelvinen Blutung
• Stabilisierung des Beckens und der Gesamtsituation
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durch effiziente biomechanische Stabilisierung
135 cm2
192 cm2
• Verminderung intrapelvines Volumen
• Drucksteigerung von 11 mmHg auf > 35 mmHg
Pictures by Bruce Browner
Ghanayem et al, J Trauma 1995
Grimm et al, J Trauma 1998
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Effiziente Kompression dorsal
• Beckenstabilisierung
• Ueberlebensraten
• Bluttransfusionen
Goldstein et al, J Trauma 1986
Gylling et al, J Surg 1985
Riemer et al, J Trauma 1993
Slatis et al, Injury 1975
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Primärstabilisierung
B / C - Typ: Zwinge bei Hämodynamik
keine weiteren Massnahmen
in extremis
58 - 65 %
30
%
Ertel et al, JOT 2001
Gänsslen et al, EJT 2004
Witschger et al, Orthopäde 1992
Sadri et al, Arch Ortho Trauma Surg 2005
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Pelvic packing
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Fallbeispiel
49 Jährige Patientin springt von einer Brücke:
• Instabile Becken C-Fraktur
• Inkomplette Paraplegie bei LWK-1/2-Berstungsfraktur
• Olecranonfraktur re.
• Frakturen Calcaneus und Talus bds.
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Primäres Becken CT
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CT nach Anlage Pelvic binder
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Röntgen nach Anlage Beckenzwinge und packing
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Becken Übersicht nach Ausversorgung
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30-150 Beckenfrakturen/Zentrum/Jahr
1- 10 „Blutungsfälle“/Jahr
0 – 3 Fälle/Chirurg/Jahr
Keine bis minimale persönliche Erfahrung !
Simulationen sind nötig!
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Zusammenfassung
• Beckenverletzungen sind lebensbedrohliche Verletzung
• Prediktor für die Sterbewahrscheinlichkeit bei
Polytraumapatienten
• Benötigt schnelle Diagnosestellung sowie schnelle und
gezielte Therapie
• Einbindung der Beckenstabilisierung in das
Polytraumamanagement (nach festgelegtem Schema)
• Nur wenige Fälle pro Behandler
• Simulation und Training erforderlich
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