Antrag / Fragebogen Versammlungsstätte: Ludwig-Thoma Haus Stockmann-Saal und Erchana-Saal und Thiemann-Gewölbe Künstlergarderobe Künstlergarderobe Tag/e der Veranstaltung Name der Veranstaltung VeranstalterIn Name Adresse Telefon / Handy Zeiten der Veranstaltung Aufbau Datum: von Uhr bis Uhr Probe Datum: von Uhr bis Uhr Einlass Uhr Veranstaltungsbeginn / -ende Uhr Abbau Datum / von Uhr Uhr bis Uhr Inhalt / Art / Ablauf der Veranstaltung (Programm, Zeitplan, Liste der Künstler, Bühnenanweisung beifügen) Eintrittsgeld ja Erwartete Personenzahl nein Besucher Rollstuhlfahrer Mitwirkende (Darsteller, Bedienungen, etc.) Besuchergarderobenbenutzung ja Sanitäter vorgesehen ja wie viele? nein Ordner vorgesehen ja wie viele? nein Besucherplätze als nein Stehplätze Sitzplätze in Reihen an Tischen Nach welchem Bestuhlungsplan © dvb Friedrich Baer 0171 - 8097097 Nachdruck - auch auszugsweise - verboten! Antrag_Fragebogen LTH 110208.docx Seite 1 von 5 Antrag / Fragebogen Aufbauten im Saal ja nein (Tribüne, Bar, Ausschank, Mischpultplatz, Zelt, etc.) welcher Art Fläche ca. m² Bewirtschaftung ja - ausschließlich durch den Pächter der Gaststätte! nein Saaldekoration / Foyerdekoration ja nein Schwerentflammbar bzw. nichtbrennbar nach DIN 4102 B1 / A1 ja nein Kerzen zur Tischdekoration? ja nein Offene Flammen zum Warmhalten von Speisen? ja nein Brandsicherheitswache vorgesehen? ja Benutzung der vorhandenen Bühne ja nein mit Vorbühne (8m x 1m) Aufbau der vorhandenen Bühnenpodeste oder der Chorpodeste ja nein ggf. Maße und Anzahl bitte im Vorfeld mit dem Hausmeister absprechen Aufbau einer eigenen Bühne ja nein Größe Breite Tiefe ja nein ja nein (Tischdecken, Vorhänge, Blumen, Fahnen, Luftballons, etc.) welcher Art Bühnenaufbauten / Vorhänge / Deko wie viele? nein Höhe welcher Art Schwerentflammbar nach DIN 4102 B1 © dvb Friedrich Baer 0171 - 8097097 Nachdruck - auch auszugsweise - verboten! Antrag_Fragebogen LTH 110208.docx Seite 2 von 5 Antrag / Fragebogen Einsatz von gefährlichen Requisiten ja nein ja nein ja nein ja nein (Stichwaffe, Normalglas etc.) welcher Art Einsatz von Flugwerken (Fliegen von Personen) Rauch, Nebelmaschine welcher Art Einsatz eines Lasers? welcher Art? Stromversorgung Bedarf 1 x CEE 3x63A (abgesichert 3x35A) 1 x CEE 3x32A (abgesichert 3x25A) 1 x CEE 3x16A (abgesichert 3x16A) div Schukosteckdosen Benutzung der vorhandenen Bühnenbeleuchtungsanlage ja nein Benutzung der vorh. Beschallungsanlage ja nein Benutzung des vorhandenen Flügels? ja nein wenn ja Aufbau einer eigenen Beleuchtungsanlage er soll auf der Bühne stehen er soll im Parkett stehen ja nein ja nein ja nein welcher Art Aufbau einer eigenen Beschallungsanlage welcher Art Aufbau von eigener Videotechnik welcher Art © dvb Friedrich Baer 0171 - 8097097 Nachdruck - auch auszugsweise - verboten! Antrag_Fragebogen LTH 110208.docx Seite 3 von 5 Antrag / Fragebogen Sollen Lasten an die Prospektstangen gehängt werden? Sollen eigene Traversen aufgebaut werden? ja nein was max. Gewicht 200kg! ja nein was Gewicht Sollen irgendwelche Umbauten während der Veranstaltung stattfinden? kg ja nein Die Betreiberin der Versammlungsstätte behält sich das Recht vor, falls notwendig, Ordnerdienst, Sanitätsdienst, Brandsicherheitswachen und einen Verantwortlichen nach § 39 VStättVO zu Lasten des Nutzers zu fordern. Der Nutzer versichert, dass er die gesetzlichen Vorgaben, insbesondere aus der aktuellen Versammlungsstättenverordnung sowie die einschlägigen Arbeitsschutz- und Arbeitssicherheitsvorschriften einhalten wird. Der Nutzer versichert, alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Datum Unterschrift Veranstalter Bitte ausgefüllten Vordruck unterschrieben zurück an: Stadt Dachau Amt für Kultur, Tourismus und Zeitgeschichte Konrad-Adenauer-Straße 1 85221 Dachau © dvb Friedrich Baer 0171 - 8097097 Nachdruck - auch auszugsweise - verboten! Antrag_Fragebogen LTH 110208.docx Seite 4 von 5 Antrag / Fragebogen Anlage Vorschriften aus der Versammlungsstättenverordnung: § 31 VStättVO (1) Rettungswege auf dem Grundstück sowie Zufahrten, Aufstell- und Bewegungsflächen für Einsatzfahrzeuge von Polizei, Feuerwehr und Rettungsdiensten müssen ständig frei gehalten werden. Darauf ist dauerhaft und gut sichtbar hinzuweisen. (2) Rettungswege in der Versammlungsstätte müssen ständig frei gehalten werden (3) Während des Betriebs müssen alle Türen von Rettungswegen unverschlossen sein § 32 VStättVO (1) Die Zahl der im Bestuhlungs- und Rettungswegplan genehmigten Besucherplätze darf nicht überschritten und die genehmigte Anordnung der Besucherplätze darf nicht geändert werden (2) Eine Ausfertigung des für die jeweilige Nutzung genehmigten Plans ist in der Nähe des Haupteingangs eines jeden Versammlungsraums gut sichtbar anzubringen § 33 VStättVO (1) Für Vorhänge von Bühnen und Szenenflächen muss mindestens schwerentflammbares Material verwendet werden (2) Für Ausstattungen muss mindestens schwerentflammbares Material verwendet werden. (3) Für Requisiten muss mindestens normalentflammbares Material verwendet werden. (4) Für Ausschmückungen muss mindestens schwerentflammbares Material verwendet werden. Für Ausschmückungen in notwendigen Fluren und notwendigen Treppenhäusern muss mindestens nichtbrennbares Material verwendet werden. (5) Ausschmückungen müssen unmittelbar an Wänden, Decken oder Ausstattungen angebracht werden. Frei im Raum hängenden Ausschmückungen sind zulässig, wenn sie einen Abstand von mindestens 2,50 m zum Boden haben. Ausschmückungen aus natürlichen Pflanzenschmuck dürfen sich nur, so lange sie frisch sind, in den Räumen befinden. (8) Brennbares Material muss von Zündquellen, wie Scheinwerfern, so weit entfernt sein, dass das Material durch diese nicht entzündet werden kann § 35 VStättVO (1) Auf Bühnen und Szenenflächen, in Werkstätten und Magazinen ist das Rauchen verboten. Das Rauchverbot gilt nicht für Darsteller und Mitwirkende aus Bühnen- und Szenenflächen während der Proben und Veranstaltungen, so weit das Rauchen in der Art der Veranstaltung begründet ist © dvb Friedrich Baer 0171 - 8097097 Nachdruck - auch auszugsweise - verboten! 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