Frank Kuhn Kleeweg 11 26529 Osteel Telefon: 1888 Hundetagesstätte „Glück auf 4 Pfoten“ Anmeldeformular Anmeldung für Tierhalter Name, Vorname: …………………………………… Mobil/Handy: ………………………... Straße: …………………………………… Geburtsdatum: ………………………... PLZ: …………………………………… E-Mail-Adresse: ………………………... Ort/Ortsteil: …………………………………… Personalausweisnummer: ………………………... Telefon privat: …………………………………… Ansprechpartner für Notfälle: ………………………... Telefon im Urlaub: …………………………………… ………………………... Gewünschter Betreuungszeitraum: ………………………………………………………… Angaben zum Tier Hund Welpe Geschlecht: männlich Name ………………………………………………… Geburtsdatum: ………………………………………………… Rasse: ………………………………………………… weiblich kastriert/sterilisiert Mein Tier mag nicht Kinder bis ____Jahren kleinere Artgenossen …………………………………... Katzen männliche Artgenossen …………………………………... Kleintiere weibliche Artgenossen …………………………………... Wie lange kann mein Tier maximal alleine bleiben? (bitte Ankreuzen) bis zu einer Stunde 1-2 Stunden 3-4 Stunden Wer ist der betreuende Tierarzt Name ………………………………………………… Anschrift: ………………………………………………… Telefon: ………………………………………………… 1 gar nicht Frank Kuhn Kleeweg 11 26529 Osteel Telefon: 1888 Hundetagesstätte „Glück auf 4 Pfoten“ Anmeldeformular Medizinische Informationen Medikamente erforderlich ja nein Stubenrein: ja nein Impfschutz vorhanden: ja nein Genaue Bezeichnung: ……………………. Genaue Dosierung: ……………………. Haftpflichtversicherung Versicherungsgesellschaft: ………………………………………………… Policen-Nummer: ………………………………………………… Wir (mein Tier und ich) haben Interesse an folgenden Leistungen Pensions-Betreuung (24 Stunden) Tagesbetreuung: bis 5 Stunden bis 12 Stunden Sonstiges: ……………………………………………………………………….. Bitte berücksichtigen Sie die gesetzlichen Bestimmungen der Landeshundeverordnung! Mein Hund hat … Leinenpflicht ja nein Maulkorbpflicht ja nein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Bitte legen Sie folgende Unterlagen vor: • • • Personalausweis Hundehalter-Haftpflichtversicherung Impfpass Bitte beachten Sie, dass wir gesetzliche Vorgaben zu beachten haben und erst Ihren Hund aufnehmen, wenn … • • … wir Ihren Fragebogen mit den erforderlichen Unterlagen, bzw. Nachweisen geprüft haben. … Sie die Vereinbarung unterschrieben haben. 2 Frank Kuhn Kleeweg 11 26529 Osteel Telefon: 1888 Hundetagesstätte „Glück auf 4 Pfoten“ Anmeldeformular Vereinbarung für Tierhalter 1. Die Daten des Tierhalters werden vertraulich behandelt. Eine anderweitige Weitergabe der Daten erfolgt nicht. 2. Individuelle Wünsche zur Ausführung sind uns mitzuteilen. 3. Nach der Erteilung des Auftrages sind die Gebühren laut der aktuellen Preisliste im Voraus in bar zu entrichten. 4. Diese Vereinbarung gilt ab dem Datum der Unterzeichnung, bzw. bei Übergabe des Hundes 5. Das zu betreuende Tier darf nicht gefährlich sein (Aggressionsverhalten). Es darf bisher zu keinerlei Vorfällen gekommen sein, die der Ordnungsbehörde mitgeteilt werden mussten. 6. Das Tier ist zum Zeitpunkt der Übergabe gesund, entwurmt sowie nachweislich geimpft. Für Hunde besteht eine Haftpflichtversicherung. Diese versichert der Tierhalter. 7. Sollte das Tier während des Betreuungszeitraumes erkranken oder verletzt werden, wird ein Tierarzt hinzugezogen. Die in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten trägt ausschließlich der Tierhalter. 8. Sollte das Tier unzumutbare Charaktereigenschaften, wie Bissigkeit, Zerstörungswut oder ein ähnliches Verhalten an den Tag legen, bzw. der Tierhalter versäumen, sein Tier nach Ablauf des Betreuungszeitraumes abzuholen, so behält sich die Hundetagesstätte „Glück auf 4 Pfoten“ vor, das Tier auf Kosten des Halters im örtlichen Tierheim unterzubringen. Ort, Datum Unterschriften Bitte beachten Sie diesen Auszug aus dem Tierschutzgesetz § 1. Zweck dieses Gesetzes ist es, aus der Verantwortung des Menschen für das Tier als Mitgeschöpf dessen Leben und Wohlbefinden zu schützen. Niemand darf einem Tier ohne vernünftigen Grund Schmerzen, Leiden oder Schäden zufügen. § 2. Wer ein Tier hält, betreut oder zu betreuen hat, … • … muss das Tier seiner Art und seinen Bedürfnissen entsprechend angemessen ernähren, pflegen und verhaltensgerecht unterbringen. • … darf die Möglichkeit des Tieres zu artgemäßer Bewegung nicht so beschränken, dass ihm Schmerzen oder vermeidbare Leiden oder Schäden zugefügt werden. • … muss über die für eine angemessene Ernährung, Pflege und verhaltensgerechte Unterbringung des Tieres erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügen. § 3. Es ist verboten ein im Haus, Betrieb oder sonst in Obhut des Menschen gehaltenes Tier auszusetzen oder es zurückzulassen, um sich seiner zu entledigen oder sich der Halter- und Betreuerpflicht zu entziehen. 3
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