Ethik und Recht für Palliative Care – LK NÖ März 2016

Recht und Ethik
am Lebensende
Michael Halmich
LK Wr. Neustadt
März 2016
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Vorsorgedialog
• Blick in die Zukunft
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Vorsorgedialog
• Blick in die Zukunft
Wozu Recht in der Medizin?
• Struktur in der Organisation (Daseinsvorsorge)
• Ausbildungsvorschriften und Berufsrahmen (Tätigkeitsfeld)
• Patientenrechte
• Schutzfunktion für alle Beteiligten!
Stellenwert der Ethik?
• Alle reden von Ethik (= Boom), keiner von Moral?
• Aber Moral ist „taktgebend“
Moral = Summe aller Werte, Normen, Einstellungen; bildet einen Orientierungsrahmen
• Es gibt mehrere „Moraleinstellungen“,
daher ist ETHIK ein wichtiges Reflexionsinstrument!
• Ethik: Reflexion von Moral, Nachdenken über Moral …
Ethik stellt Fragen, bietet aber keine konkreten Antworten.
Die Entscheidung bleibt beim Einzelnen / der Gruppe!
4 medizinethische Prinzipien
Autonomie
Fürsorge
Nichtschaden
Gerechtigkeit
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Vorsorgedialog
• Blick in die Zukunft
Patientenrechte
• Information (Aufklärung)
Patientenrechte
• Information (Aufklärung)
• Versorgung / Behandlung nur nach Einwilligung
(informierte Zustimmung)
• Recht auf sachgemäße Behandlung
(auch Recht auf ausreichende Schmerztherapie)
• Recht auf würdevollen Umgang
(auch auf würdevolles Sterben)
• Einsichtsrecht in Dokumentation
• Geheimnisschutz
• Recht auf kostenlose Aufklärung von Schadensfällen
(Patientenanwaltschaft)
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Sonderfall: Freiheitsbeschränkende Maßnahmen
• Blick in die Zukunft
Kurative Behandlungspflichten?
• Behandlung / Versorgung nur bei gegebener medizinsicher
Indikation
• Öffentliche Krankenanstalten haben eine Erste Hilfeleistungspflicht bei Lebensbedrohung!
• Patient hat kein Recht auf eine gewisse Behandlung
(Wünsche kann der Pat. von einem bestimmten Arzt nicht verbindlich einfordern!)
Indikationsfragen
juristisch:
Eine Behandlung muss nicht begonnen oder fortgesetzt werden, wenn sie aus
medizinischer Sicht nicht indiziert ist oder mangels Wirksamkeit nicht mehr
erfolgsversprechend ist.
Auch wenn technische/apparative bzw. medikamentöse Maßnahmen eine Lebensverlängerung ermöglichen könnten, wird hieraus keine Rechtspflicht abgeleitet, wenn
die Indikation hierfür fehlt!
Nichteinleitung und Abbruch von Maßnahmen ist rechtlich gleichwertig!
Indikationsfragen
medizinisch/pflegerisch:
Indikation positiv, wenn die med./pfleg. Maßnahme im Hinblick auf das Therapieziel
für einen individuellen Patienten notwendig und wirksam ist.
Abwägung von Nutzen und Schaden
Die ist stets eine fachliche Einschätzung!
=> OGH 8.10.2012, GZ: 9 Ob 68/11g
Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bedarf
keiner gerichtlichen Genehmigung
Schaden
Nutzen
Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie
Ursachen dafür:
• therapeutischer Ehrgeiz
• (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen
Konsequenzen
• Logik der Leistungsabrechnung im Spital
• Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam
• Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten
• Wunsch von Angehörigen
• Wunsch des Patienten
=> Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen
Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt!
Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)
Künstliche Ernährung / Flüssigkeitsgabe
Med. Maßnahme erforderlich:
i.v., s.c. oder Sondensetzung
Daher Indikation + Einwilligung erforderlich!
Nach Studienlage in terminaler Phase des Lebens und bei
begonnenem Sterbeprozess in der Regel medizinisch nicht indiziert.
Indiziert ist jedoch Basispflege gegen Mundtrockenheit!
Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)
aber immer indiziert …
=> Maßnahmen im Rahmen von „palliative care“
• Therapiezieländerung (von kurativ zu palliativ!)
• Symptombehandlung steht im Vordergrund
(Schmerzen, Atemnot, Krampfgeschehen, Angst etc.)
Rechtliche Klarheit in Österreich:
Verboten:
Sterbehilfe, Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid
Erlaubt:
Nichteinleitung/Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med.
Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen);
Therapie im Rahmen „palliative care“ (sofern leitlinienkonform!)
Problemfall: palliative Sedierung!
Therapien am Lebensende
Dokumentation mit Begründung
=> Nachvollziehbarkeit
• macht Vorgänge transparent
• macht (rechtlich) „unangreifbar“, wenn Entscheidung fachlich fundiert
• dient der Reflexion des eigenen Handelns
• kreiert Datensatz für spätere Fallbesprechungen
• unterstützt Kollegen (auch die in Ausbildung) bei Entscheidungsfindungsprozessen
• Patientenrecht, gesetzlich verankert
• Qualitätsmanagement, Fehlerkultur
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Vorsorgedialog
• Blick in die Zukunft
Basis der Patientenversorgung
1) Medizinische Indikation
2) Einwilligung
• Patient selbstbestimmt
(jetzt oder vorgelagert durch Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht)
• Patient fremdbestimmt
(Sachwalter, Angehörigenvertretung)
=> Arzt / Pflegeperson hier lediglich beratende Funktion
Patientenverfügung
• Erklärung, wodurch künftige medizinische Behandlung abgelehnt wird.
Geltungseintritt: Wenn Fähigkeit, hierüber zu entscheiden, wegfällt!
• Kommunikationsbrücke Arzt-Patient, wenn keine Kommunikation mehr möglich
ist!
• beachtlich vs. verbindlich
•
•
•
•
Schriftlichkeitsgebot mit konkreter Umschreibung der
abzulehnenden med. Maßnahmen
Ärztliche Aufklärung (Einsichts- und Urteilsfähigkeit,
Folgeneinschätzung)
Errichtung vor Notar / Rechtsanwalt / rechtsk. MA
Pat.Anwaltschaft samt Rechtsbelehrung
Geltung: 5 Jahre
Patientenverfügung
• Erklärung, wodurch künftige medizinische Behandlung abgelehnt wird.
Geltungseintritt: Wenn Fähigkeit, hierüber zu entscheiden, wegfällt!
• Kommunikationsbrücke Arzt-Patient, wenn keine Kommunikation mehr möglich
ist!
• beachtlich vs. verbindlich
• Keine Registrierungspflicht!
•
Keine Formvorschriften
•
Relevant zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens des
Patienten
•
umso mehr zu beachten, je mehr sie der verbindlichen
PatV entspricht!
Patientenverfügung
Studie des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin im Auftrag des
Gesundheitsministeriums (August 2014):
• nur 4 % der Österreicher haben eine PatV
• große Wissensdefizite bei Angehörige der Gesundheitsberufe als auch bei
Patienten
• Studie zeigt auch eine Tendenz zur Entscheidungsübertragung an Ärzte und
Angehörige!
• Kritik: Errichtungsprozess mit (teils hohen) Kosten bzw. langen Wartezeiten
verbunden!
• Diskussion für die Zukunft:
 Rechtliche Adaptierungen (Vereinfachungen) zur PatV
 Vorsorgedialog
Vorsorgevollmacht
Mit einer Vorsorgevollmacht können Sie einen entscheidungsbefugten Vertreter in medizinischen Angelegenheiten (oder auch
anderen, etwa wirtschaftlichen oder finanziellen Angelegenheiten)
für den Fall bestimmen, dass Sie selbst nicht mehr
entscheidungsfähig sind.
 Sie bestimmen, wer anstelle von Ihnen dann entscheiden darf!
 Cave: Errichtung vor Rechtsanwalt, Notar oder bei Gericht, wenn
Entscheidungen über medizinische Behandlung zu treffen sind,
die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen
Beeinträchtigung verbunden sind.
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Fremdbestimmung
• Sachwalter
• Angehörigenvertretung
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Sachwalterschaft
Ein Sachwalter wird für Personen nach Vollendung des
18.Lebensjahres bestellt, wenn diese aufgrund einer geistigen
Behinderung oder psychischen Krankheit nicht fähig sind, ihre
Geschäfte ohne Nachteil für sich selbst zu besorgen.
Zuvor: Obsorgeberechtigte (zB Eltern)
Bestellung: Durch Gericht nach ärztlicher Testung
(Sachverständigengutachten)
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Sachwalterschaft in med. Entscheidungen
In eine medizinische Behandlung kann eine behinderte Person, soweit sie einsichts- und
urteilsfähig ist, nur selbst einwilligen. Sonst ist die Zustimmung des Sachwalters
erforderlich, dessen Wirkungsbereich die Besorgung dieser Angelegenheit umfasst.
Einer medizinischen Behandlung, die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen
Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit verbunden ist,
kann der Sachwalter nur zustimmen, wenn ein vom behandelnden Arzt unabhängiger Arzt
in einem ärztlichen Zeugnis bestätigt, dass die behinderte Person nicht über die
erforderliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit verfügt und die Vornahme der Behandlung zur
Wahrung ihres Wohles erforderlich ist. Wenn ein solches Zeugnis nicht vorliegt oder die
behinderte Person zu erkennen gibt, dass sie die Behandlung ablehnt, bedarf die
Zustimmung der Genehmigung des Gerichts. Erteilt der Sachwalter die Zustimmung zu
einer medizinischen Behandlung nicht und wird dadurch das Wohl der behinderten Person
gefährdet, so kann das Gericht die Zustimmung des Sachwalters ersetzen oder die
Sachwalterschaft einer anderen Person übertragen.
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Sachwalterschaft in med. Entscheidungen
Die Einwilligung der einsichts- und urteilsfähigen behinderten Person, die Zustimmung des
Sachwalters und die Entscheidung des Gerichts sind nicht erforderlich, wenn die
Behandlung so dringend notwendig ist, dass der mit der Einholung der Einwilligung, der
Zustimmung oder der gerichtlichen Entscheidung verbundene Aufschub das Leben der
behinderten Person gefährden würde oder mit der Gefahr einer schweren Schädigung der
Gesundheit verbunden wäre.
Beispiele:
• Dringende Operation
• Bewusstlosigkeit
• Atem-/Kreislaufstillstand
• Verletzung mit Blutung etc.
Nicht hingegen:
PEG-Sondensetzung, planbare OP ohne dringender Indikaton
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Angehörigenvertretung
Person, welche aufgrund einer kogn. Einschränkung (psychisch krank, geistig behindert)
ihre Angelegenheiten nicht selber besorgen kann, und über keine entscheidungsbefugten
Personen verfügt (zB Sachwalter, Vorsorgebevollmächtigter etc.).
Für Alltagsangelegenheiten, wo eine Sachwalterbestellung unverhältnismäßig wäre!
Rolle im Gesundheitswesen:
Die Vertretungsbefugnis des nächsten Angehörigen umfasst auch die Zustimmung zu einer
medizinischen Behandlung, sofern diese nicht gewöhnlich mit einer schweren oder
nachhaltigen Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit
verbunden ist und der vertretenen Person die erforderliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit
fehlt.
Kreis der Angehörigen:
Eltern, volljährige Kinder, der im gemeinsamen Haushalt mit der vertretenen Person
lebende Ehegatte oder eingetragene Partner und der Lebensgefährte, wenn dieser mit der
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vertretenen Person seit mindestens drei Jahren im gemeinsamen Haushalt lebt.
Zusammenfassung „Einwilligung“
1)
einsichts- und urteilsfähige Patienten selbst
Vermutung vom Gesetzgeber: ab 14 Jahre für einfache med. Behandlungen
2)
nicht-einsichts- und urteilsfähiger Patient mit befugtem Vertreter
Minderjährige (bis 14 Jahre):
Obsorgeberechtigter
Erwachsener mit kogn. Einschr.: Sachwalter (Gerichtsbeschluss), außer 1)
Vorsorgebevollmächtigter:
Vollmacht in Händen
Angehörige:
nur bei notarieller Bestätigung der
Wirksamkeit der Angehörigenvertretung
3)
nicht-einsichts- und urteilsfähiger Patient ohne befugtem Vertreter
Gefahr im Verzug = keine Einwilligung erforderlich (Notfallsbestimmung).
Sonst gilt mutmaßlicher Wille des Patienten!
Im Zweifel Zeit gewinnen und Angehörige etc. zur Fremdanamnese beiziehen!
Ggf. Sachwalterbestellung anregen (Bezirksgericht).
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Vorsorgedialog
• Blick in die Zukunft
Entscheidungen am
Lebensende in der Präklinik
• Informationsmangel führt zu „in dubio pro vita“
=> notfall- und intensivmedizinische Maximaltherapie und
dadurch mögliche Verlängerung eines Sterbeprozesses
(nichtindizierte CPR ist oftmals Leidensverursachung!)
• hohe Hospitalisierungsrate
(Krankenhaus wird dann zum Ort des Sterbens)
• Bedürfnisse / Wünsche der Patienten bleiben oftmals auf
der Strecke!
Vorsorgemöglichkeiten
• Ausschöpfen bestehender Rechtsinstrumente:
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
(in der Praxis wenig Gebrauch!)
• Vorsorgedialog (zusätzlich)
Der Vorsorgedialog ist ein neues Kommunikationsinstrument, um
die Wünsche und Ziele von Personen für den Fall lebensbedrohlicher
Krisensituationen zu erfragen und zu dokumentieren.
Ganzheitlicher Prozess im Rahmen eines „Advance Care Planning“
Einheitliches Papier
durch Hospiz Österreich
• Ab 2008: Umsetzung des Projekts „HPCPH“ in zahlreichen
Heimen in Österreich – Initiative DV Hospiz Österreich +
Landes-Hospiz („HPCPH“ = Hospizkultur und Palliative Care im Pflegeheim)
• Problembewusstsein u.a. für Notfälle – eigene Dokumentationsblätter werden entwickelt
(oftmals lebensverlängernde Maßnahmen und Hospitalisierung trotz fehlender
Indikation bzw. fehlendem Patientenwillen)
• Idee: Einheitlicher Vorsorgedialog für Pflegeheime
(initiiert vom Beirat HPCPH)
Beirat HPCPH
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Bundesministerium für Gesundheit
Österreichische Ärztekammer
DV der Alten- und Pflegeheime Österreichs
ARGE Pflegedienstleitungen
Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheit (ÖBIG)
Gesundheit Österreich (GÖG)
Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM)
Österreichische Palliativgesellschaft (OPG)
Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungen
Vorsorgedialog vom
Beirat HPCPH
• Umfassender Entwurf steht fest
(Projektbeschreibung, Gesprächsleitfaden und Empfehlung zur Dokumentation)
• Endredaktionstermin am 24.11.2015
• Ziele:
– Strukturierter und dokumentierter Kommunikationsprozess
– Bedürfnisse und Wünsche des Heimbewohners sowohl für ein gutes Leben im
Heim als auch für lebensbedrohliche Krisensituationen werden FREIWILLIG
erhoben
– Regelmäßige Wiederholung (prozesshaftes „Im-Gespräch-Bleiben“)
– Möglichkeit der Erstellung eines eigenen „Krisenblattes“
– Sicherheit für Betreuungs- und Behandlungsteam (Pflege, Ärzte, Notärzte)
– Stellt Unterstützung bei der Entscheidungsfindung dar, wenn Heimbewohner
nicht mehr einsichts-, urteils- und äußerungsfähig sind
Vorsorgedialog vom
Beirat HPCPH
• Es handelt sich um ein Gesprächsangebot seitens des Heimes –
der freiwillige Aspekt bleibt stets gewahrt!
• Zentrale Fragen am Lebensende sollten geklärt werden:
–
–
–
–
–
Sondenernährung (PEG-Sonde)
Reanimation
Therapiezieländerung (von kurativ auf palliativ)
Bedingungen einer Krankenhauseinweisung
Psychosoziale, soziale und spirituelle Bedürfnisse
Vorsorgedialog vom
Beirat HPCPH
• Teilnehmen sollten:
– Bewohner, Angehörige, Vertrauensperson, ggf. gesetzlicher Vertreter
– Vertreter Pflege (Bezugspflege, StL), Vertreter Medizin (palliativmedizinisch
geschulter Arzt, Hausarzt, mobiles Palliativteam, Palliativkonsiliardienst)
– Optional: Psychologe, Sozialarbeiter, Seelsorger
• Gesprächszeitpunkt:
– Erstgespräch 4-8 Wochen nach Einzug ins Pflegeheim
– Regelmäßige Wiederholung (angedacht 2x jährlich)
• Kosten:
– Derzeit noch offen
– Gespräche mit Hauptverband (SV) in Anbahnung
– Ansatz: Gespartes Geld aus Nicht-Hospitalisierung sollte umgeleitet werden!
Ein Blick hinein …
Rechtliche Beurteilung
=> abhängig von der Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Bewohners im
Zeitpunkt der Erstellung:
Einsichts- und Urteilsfähigkeit ist gegeben
Vorsorgedialog => beachtliche Patientenverfügung
(dass die Initiative vom Heim ausgeht, ist hier nicht weiter relevant!)
Grad der Beachtlichkeit hängt vom Umstand des Einzelfalles ab!
(=> § 9 PatVG)
Rechtliche Beurteilung
Einsichts- und Urteilsfähigkeit liegt nicht vor oder ist fraglich
(wird Hauptanwendungsfall sein!)
Vorsorgedialog => strukturierte Ermittlung des mutmaßlichen
Patientenwillens
Auch nach der Judikatur ist der Patientenwille nicht nur
bedeutsam, wenn er in einer (verbindlichen oder beachtlichen)
Patientenverfügung zum Ausdruck gekommen ist, sondern er ist
die stete Richtschnur medizinischen Handelns. Insofern hat auch
der mutmaßliche Patientenwille Bedeutung (OGH 8.10.2012,
9 Ob 68/11g).
Mutmaßlicher
Patientenwille
Aber wie komme ich zu diesem?
 Schilderungen von Angehörigen/Vertrauenspersonen des Patienten
zu dessen früheren Äußerungen
 aktuelle Äußerungen oder Verhaltensweisen des nicht einsichtsund urteilsfähigen Patienten (Beobachtungen dokumentieren!)
 Schilderungen bzw. Aufzeichnungen des bislang betreuenden
Personals
 Schilderungen bzw. Aufzeichnungen des bislang behandelnden
Arztes
Dies alles ist dann bei der Erstellung des Vorsorgedialoges zu verschriftlichen!
Verbindlichkeit für
Gesundheitsberufe ?
Der Vorsorgedialog stellt eine Orientierungshilfe dar und nimmt dem
Betreuungsteam keine Entscheidung ab!
Somit hat er keine 100%ige Verbindlichkeit!
Er darf nicht als „Freibrief“ für ein schnelles Sterben missverstanden
oder missbraucht werden!
Im Falle eines vorhersehbaren Ablebens können frühzeitig die
entsprechenden Vorbereitungen getroffen werden (zB engmaschige
Beiziehung von mobilen Palliativdiensten, Hausärzten), um in der
eintretenden lebensbedrohlichen Krisensituation eine den Wünschen
und der Indikation entsprechende Entscheidung treffen zu können!
Verbindlichkeit für
Gesundheitsberufe ?
Therapiebegrenzungen liegen in der ärztlichen Verantwortung und
sollten im Rahmen einer vorausschauenden Planung am Lebensende
verschriftlicht vorliegen („DNR“ / „AND“-Vermerke z.B. der ÖGARI Arge Ethik).
Nach entsprechender ärztlicher Anordnung ist dies auch vom
Pflegepersonal zu berücksichtigen.
Lebensende ist jedoch ein „dynamischer Prozess“, sodass
Pflegepersonen bei nicht vorhersehbaren / nicht beherrschbaren
Symptomen einen (Not)Arzt beizuziehen haben.
Fahrplan
• Wozu Recht/Ethik in der Medizin?
• Patientenrechte
• Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe?
 Behandlungsauftrag
 Indikationsfragen
• Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden?
• Sonderfall: Freiheitsbeschränkende Maßnahmen
• Blick in die Zukunft
Aktuelles und Blick in die Zukunft
• Forderungen der Bioethikkommission zu „Sterben in Würde“
 Rechtsanspruch auf Palliativ- und Hospizversorgung in ganz Österreich
und für alle Patientengruppen (zB auch Pädiatrie)
 Regelfinanzierung in diesem Bereich
 Forschungsfinanzierung im Bereich „Palliative Care“
 Ausbildungsschwerpunkt für Gesundheitsberufe
 Vereinfachung PatV-Errichtung
 Informationskampagne für Bevölkerung
• Umsetzung des Vorsorgedialoges
• Diskussion über assistierten Suizid
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Kontakt: [email protected]
www.halmich.at
www.oegern.at
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