OÖGKK ANTRAG auf Wechsel in die Kostenerstattung

OÖGKK ANTRAG auf Wechsel in
die Kostenerstattung „Kieferorthopädie für Kinder und
Jugendliche gem. § 153a ASVG“
Eingangsstempel des Versicherungsträgers
Interzeptive Behandlung
KFO-Hauptbehandlung
Auszufüllen durch den Versicherten
Zuständiger
Krankenversicherungsträger:…………………………………………………………………………………………………..
Versicherungsnummer(n)
Patient: Nachname/n, Vorname/n
weiblich
männlich
Versicherte: Nachname/n, Vorname/n – nur auszufüllen wenn Patient ein Angehöriger
ist
Anschrift:
Tel.-Nr.:
E-Mailadresse:
Beachten Sie Folgendes:
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Ein Wechsel in die Kostenerstattung gem. § 153a ASVG kann ab 1.7.2015 erfolgen, wenn der Behandlungsbeginn der
kieferorthopädischen Behandlung vor 1.7.2015 liegt.
Der Wechsel erfordert einen Antrag des Versicherten beim zuständigen Krankenversicherungsträger.
Der Patient hat zum Zeitpunkt der Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet.
Zum Zeitpunkt der Antragstellung ist eine Zahn- oder Kieferfehlstellung nach dem IOTN-Grad 4 oder 5 gegeben. Die
Zahn- oder Kieferfehlstellung wird durch den behandelnden Wahlzahnarzt bzw. Wahlkieferorthopäden bestätigt.
Ab dem Wechsel in die Kostenerstattung besteht kein Anspruch auf Kostenzuschüsse durch einen
Krankenversicherungsträger.
Wird dem Umstieg in die Kostenerstattung durch die Kasse zugestimmt, leistet die Kasse für die Restbehandlungsdauer
(in der Regel die Differenz aus drei Behandlungsjahren und der bereits erfolgten Behandlungszeit) Kostenerstattung.
Beispiel: Findet ein Wechsel im ersten Behandlungsjahr statt, erhält der Versicherte eine Kostenerstattung für maximal
drei Behandlungsjahre. Bei einem Wechsel im zweiten Behandlungsjahr erhält der Versicherte eine Kostenerstattung für
maximal zwei Behandlungsjahre. Bei einem Wechsel im dritten Behandlungsjahr erhält der Versicherte eine
Kostenerstattung für maximal ein Behandlungsjahr.
Die Kostenerstattung erfolgt maximal in Höhe von 80 % jenes Betrages, den die Kasse bei Inanspruchnahme eines
Vertragszahnarztes bzw. eines Vertragskieferorthopäden für dieselbe Leistung aufwenden hätte müssen (nicht 80 % der
Rechnungssumme!). Diese Kostenerstattung darf das tatsächlich entrichtete Honorar jedoch nicht übersteigen. Wir
möchten darauf hinweisen, dass Wahlzahnärzte bzw. Wahlkieferorthopäden nicht an die Tarife unserer Vertragsärzte
gebunden sind.
Die Höhe der Kostenerstattung variiert in Abhängigkeit des Behandlungsjahres.
Die Kostenerstattung erfolgt bei Vorlage der Honorarnote (Rechnung) und der Zahlungsbestätigung. Beachten Sie: Die
Kostenerstattung des letzten maximal dritten Teilbetrags wird bei Nachweis des erfolgreichen Behandlungsabschlusses
und Vorlage der Honorarnote sowie des Zahlungsnachweises ausbezahlt.
Der Versicherte ist verpflichtet, die Vorlage der Panoramaröntgen und intra-/extraoraler Fotos im Zeitpunkt des
Wechsels in die Kostenerstattung sowie des Endmodells nach Abschluss der Behandlung durch den Wahlzahnarzt bzw.
Wahlkieferorthopäden zu veranlassen bzw. sich auf Aufforderung einer Nachbegutachtung bei der Kasse zu
unterziehen.
Die Kosten werden nicht erstattet, wenn der Zahnarzt bzw. der Kieferorthopäde für die zur Kostenerstattung
eingebrachte kieferorthopädische Behandlung als Vertragszahnarzt oder Vertragskieferorthopäde tätig ist.
Wurde auf Wunsch des Patienten ein kieferorthopädischer Apparat unter ausschließlich kosmetischen Aspekten erstellt
(zB Keramikbrackets, zahnfarbene Bögen), erhält der Versicherte von der Kasse keine Kostenerstattung für eine
kieferorthopädische Hauptbehandlung.
Stimmt der Krankenversicherungsträger einer Kostenerstattung nach § 153a ASVG nicht zu, besteht hiermit die
Möglichkeit, wie bisher einen Kostenzuschuss für Leistungen gemäß § 153 ASVG zu beantragen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich einen Wechsel in die Kostenerstattung gemäß § 153a ASVG beantrage. Für den Fall,
dass eine Kostenerstattung gemäß § 153a nicht bewilligt wird, beantrage ich gegebenenfalls einen Kostenzuschuss gemäß § 153
ASVG.
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Datum:
Unterschrift der/des Versicherten
OÖGKK-KE-Wechsel 01.07.2015
Auszufüllen durch den Wahlzahnarzt bzw. Wahlkieferorthopäden! Zutreffendes bitte ankreuzen
IOTN- Grad zum Zeitpunkt der Antragstellung (gilt für die
Nr: _________
interzeptive Behandlung als auch kieferorthopädische Hauptbehandlung)
Befunddatum:
Merkmal:
Angaben zur interzeptiven kieferorthopädischen Behandlung
Indikation/en:
Erfolgsannahme:
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und andere kraniofaziale Anomalien
skelettal offener Biss größer als 4 mm bei abgeschlossenem
Wurzelwachstum der Frontzähne
seitlich offener Biss ab 4 mm vertikalem Kauflächenabstand bei
abgeschlossenem Wurzelwachstum der Seitenzähne
ein- oder beidseitiger lateraler Kreuzbiss
frontaler Kreuzbiss (progener Zwangsbiss)
bukkale Nonokklusion (ein- oder beidseitig)
progener Formenkreis mit frontalem Kreuzbiss bis 4 mm negative
Frontzahnstufe
Distalbiss ab einer Frontzahnstufe über 6 mm und myofunktionellen
Problemen mit Verschlechterungstendenzen
Distalbiss ab einer Frontzahnstufe über 9 mm
Platzmangel in Stützzone > 4 mm unterminierende Resorption von
Milchzähnen durch 6-Jahr-Molaren
Tiefbiss/Deckbiss, sofern ein nachgewiesenes Trauma im Datum des Behandlungsbeginns:
antagonistischen Parodontium vorliegt.
verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen (zB nach einer CollumFraktur)
Folgende Nachweise zum Zeitpunkt der Antragstellung werden übermittelt:
Panoramaröntgen
Fotos intra-/extraoral
sonstige Nachweise
Beachten Sie: Im Einzelfall kann ein Modell vom Wahlzahnarzt/Wahlkieferorthopäden angefordert werden!
Angaben zur Kieferorthopädischen Hauptbehandlung
Therapievorschlag bzw. Art der Behandlung - Angabe zu chirurgischen Maßnahmen und therapeutisch notwendiger Extraktionen mit der jeweiligen
Zahnnummer
Angaben zu verwendeten Apparaturen, die von der Leistung nach dem Gesamtvertrag Kieferorthopädie (verlautbart unter
https://www.avsv.at/avi/dokument/binaerdokument_download.pdf?dokid=2015%3D23&dokStat=0&contTyp=application%2Fpdf) abweichen:
Ästhetische Brackets/Lingualbrackets
Aligner
Sonstiges:
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Begründung für die Verwendung von Apparaten, die von der vertraglichen Leistung abweichen (z. B. Allergien mit
Nachweis):
Datum des Behandlungsbeginns:
Folgende Nachweise zum Zeitpunkt der Antragstellung werden übermittelt:
Panoramaröntgen
Fotos intra-/extraoral
sonstige Nachweise
Beachten Sie: Im Einzelfall kann ein Modell vom Wahlzahnarzt/Wahlkieferorthopäden angefordert werden!
Voraussetzungen für eine Kostenerstattung KFO-Hauptbehandlung:
Name des/der Wahlkieferorthopäden/-in
Ich erkläre, dass ich die Voraussetzungen erfülle, welche der Kasse gegenüber nachzuweisen sind bzw. bereits nachgewiesen
wurden.
Name des Wahlzahnarztes/Wahlkieferorthopäden:
Datum
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Unterschrift und Arztstempel
OÖGKK-KE-Wechsel 01.07.2015

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