Einverständniserklärung der Patientin/des Patienten

Patienteninformation
„Ärztliche Versorgung zur qualitätsgesicherten Reduktion
des Alkoholkonsums“
Liebe Patientin, lieber Patient,
Genau dokumentiert - gut informiert
wir freuen uns, dass Sie sich für das „Angebot
zur qualitätsgesicherten Reduktion des Alkoholkonsums“ interessieren. Wie wichtig es ist
auf das richtige Maß zu achten, belegen neueste Studien: Durch regelmäßig übermäßigen
Alkoholkonsum werden langfristig alle Körperorgane und Nervenzellen geschädigt. Alkohol
ist für eine Vielzahl von Krankheiten mitverantwortlich.
Bei der Behandlung erhebt Ihr behandelnder
Arzt Daten. Diese Daten gehören zur medizinischen Dokumentation und dienen dazu, die
Qualität der Therapie zu sichern. Ihr Behandler
unterliegt dabei der beruflichen Schweigepflicht und den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen. Ihre Daten sind gut geschützt
und verbleiben bei Ihrem behandelnden Arzt.
Sie werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Ihre
Daten werden ausschließlich zum Zweck der
Behandlung genutzt.
Mit diesem Angebot möchten Ihre Krankenkasse und Ihr behandelnder Arzt Sie dabei
unterstützen, Ihren Alkoholkonsum nachhaltig
zu reduzieren, um langfristig Schäden durch
riskanten, schädlichen oder abhängigen Alkoholkonsum zu vermeiden. Sie als Patient stehen bei diesem Angebot im Mittelpunkt.
So können Sie teilnehmen
Wenn Sie dieses Angebot nutzen möchten,
unterschreiben Sie bitte die Ihnen ausgehändigte Teilnahmeerklärung.
Das Angebot
Die Teilnahme beginnt mit einem ausführlichen
Gespräch bei Ihrem Hausarzt. Sie erhalten
eine erste Einschätzung zu Ihrem Alkoholkonsum, erhalten weitere Informationen und werden zu möglichen Unterstützungsangeboten
beraten. In der weiteren Behandlung wird Ihr
Arzt sich regelmäßig, mindestens einmal im
halben Jahr, Zeit für Sie nehmen, um Sie umfangreich z.B. zu weiteren Hilfsangeboten zu
beraten. Neben den gesetzlichen Zuzahlungen
und Eigenbeteiligungen entstehen Ihnen keine
zusätzlichen Kosten.
Die KKH ergänzt das Angebot mit der OnlineBeratung oder dem Online-Coach, welche von
weiteren Partnern zur Verfügung gestellt werden. Diese Angebote können Sie auch anonym nutzen. Sie brauchen keine persönlichen
Daten zu Ihrer Person preisgeben. Weitere
Informationen zu den Online-Angeboten, finden Sie auf der KKH Internetseite
www.kkh.de/alkohol.
Ihr Vorteil
Sie profitieren von einer kontinuierlichen und
umfassenden Beratung, die Sie in Ihrer Entscheidung Ihren Alkoholkonsum dauerhaft zu
reduzieren, unterstützt.
Die Teilnahme an diesem Versorgungsangebot ist freiwillig. Wenn Sie sich für eine Teilnahme entscheiden, ist Ihre aktive Mitwirkung
von großer Bedeutung, um Gewohnheiten zu
verändern und Fortschritte zu erzielen. Leistungen aus dieser Versorgung können ggf.
versagt werden, sofern Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht aktiv nachkommen. Ihre unterschriebene Teilnahmeerklärung, wird an die
KKH Kaufmännische Krankenkasse übermittelt.
Ihre Erklärung zur Teilnahme können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe der
Teilnahmeerklärung ohne Angabe von Gründen in Textform (Brief, Fax oder E-Mail) oder
zur Niederschrift bei der KKH widerrufen. Zur
Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an die KKH. Nach Ablauf
der Widerrufsfrist für diese Erklärung können
Sie Ihre Teilnahme mit einer Frist von vier
Wochen zum Quartalsende schriftlich gegenüber der KKH kündigen. Ihre Teilnahme endet
automatisch, wenn Ihre Versicherung bei der
KKH Kaufmännische Krankenkasse endet.
Haben Sie noch Fragen?
Sprechen Sie Ihren behandelnden Arzt an
oder wenden Sie sich an Ihre KKH Kaufmännische Krankenkasse. Wir helfen Ihnen gern
weiter.
Angabe der Krankenkasse:
Teilnahme- und
Einverständniserklärung
des Versicherten
für das Versorgungsprogramm zur
qualitätsgesicherten Reduktion des Alkoholkonsums
Patientenaufkleber / Name, Vorname, Geburtsdatum
Vertragsnummer: 709
Zustimmung zur Datenerhebung und Datennutzung
Einverständniserklärung zur Teilnahme
Ja, ich möchte an diesem Versorgungsangebot teilnehmen und bin mit folgenden Regelungen
einverstanden:
(1) Das Versorgungsangebot, welches eine qualitätsgesicherte Reduktion des Alkoholkonsums zum Ziel hat,
wurde mir durch meinen behandelnden Arzt vorgestellt. Der Vertrag beinhaltet Beratungsleistungen des
Hausarztes und ggf. die Weitervermittlung zu weiterführenden Beratungsangeboten sowie die Begleitung des
Behandlungsverlaufs.
(2) Diese Vertragsleistungen werden durch die am Behandlungsprogramm teilnehmenden Ärzte durchgeführt.
Eine Liste dieser Ärzte kann ich bei der KKH Kaufmännische Krankenkasse anfordern. Mir wurden der
Zweck und die Freiwilligkeit der Teilnahme erläutert. Meine Teilnahmeerklärung wird der KKH übermittelt.
(3) Mir ist bekannt, dass alle an den Beratungen beteiligten Personen zur Verschwiegenheit und zur Einhaltung
des Sozialdatenschutzes verpflichtet sind. Die KKH erhält keine Informationen über die Inhalte der Beratungsgespräche.
(4)
Widerruf und Beendigung der Teilnahme
Die Teilnahme an dem Versorgungsprogramm ist freiwillig. Ich kann meine Teilnahme ohne Angabe
von Gründen innerhalb von zwei Wochen nach Unterzeichnung dieser Teilnahmeerklärung gegenüber der KKH in Textform oder zur Niederschrift widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an die KKH. Zudem kann ich meine Teilnahme schriftlich oder mündlich jederzeit mit einer Frist von vier Wochen zum Quartalsende gegenüber der KKH kündigen. Hierüber informiere ich meinen Arzt und die KKH. Es entstehen mir hieraus keine Nachteile.
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Ort, Datum
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Unterschrift des Versicherten
Bitte senden Sie diese Teilnahmeerklärung taggleich an: Fax: 0511/2802-3499 oder
KKH Kaufmännische Krankenkasse, Abt. HV 36AES, Karl-Wiechert-Allee 61, 30625 Hannover.
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Einverständniserklärung zur Datenerhebung, -verarbeitung und –nutzung
Ja, ich stimme folgenden Regelungen zu:
(1) Die behandelnden Hausärzte sind nach § 203 StGB zur Geheimhaltung verpflichtet. Die meine Person betreffenden, im Rahmen des Versorgungsprogramms dokumentierten medizinischen Behandlungsdaten, Diagnosen und Befunde verbleiben bei dem behandelnden Arzt und werden nur für die konkret anstehende
Behandlung genutzt. Die Erfassung erfolgt, damit beim nächsten Kontakt ggf. darauf zurückgegriffen werden
kann, um mich umfassend beraten zu können. Die KKH erhält lediglich die für die Durchführung des Versorgungsangebots erforderlichen Informationen. Alle gesetzlichen Regelungen, insbesondere die Bestimmungen über den Datenschutz, die ärztliche Schweigepflicht und das Sozialgeheimnis, werden beachtet.
(2) Die meine Person betreffenden, im Rahmen Versorgungsmodells dokumentierten Behandlungsdaten und
Befunde dürfen zum Zwecke der Qualitätssicherung, eines Controllings sowie zum Zwecke einer Evaluation
anonymisiert durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin abgerufen, verarbeitet und genutzt werden.
(3) Die für die Abrechnung meiner Teilnahme erforderlichen Daten (z.B. Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmebeginn und -ende, in Anspruch genommene Leistungen sowie Vertragsdaten) werden in elektronischer oder in Papierform an Kassenärztliche Vereinigung Berlin übersandt. Die Datenverarbeitung erfolgt
im Rahmen der datenschutz- und datensicherheitstechnischen Vorgaben. Meine Daten werden nach meinem
Ausscheiden aus dem Vertrag sofort gelöscht bzw. vernichtet, sofern sie für die Erfüllung des Vertrages bzw.
gesetzlicher Vorgaben nicht mehr benötigt werden.
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Ort, Datum
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Unterschrift des Versicherten
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