Eingangsstempel Film- und Medienstiftung Projekt-Nr. 09/2015 Antrag auf Zuerkennung von Fördermitteln für Innovative Audiovisuelle Inhalte Antragsberechtigt sind Produktionsunternehmen und Entwickler mit Firmensitz in NRW *Firma *Vorname *Nachname Herr: Frau: *Straße, Hausnummer *Plz *Sitz (Bundesland) *E-Mail *Inhaber/Geschäftsführer der Firma Website *Telefon *Mobiltelefon Fax ggf.Originaltitel *Aktueller Projekttitel *Beantragte Maßnahme: *Ort Konzeptentwicklung Produktionsvorbereitung/Prototypen Angaben zum Projekt (Inhalt, Genre, etc...) Technische Angaben zum Projekt (Game, Medienapplikation, Plattform, etc....) Beantragt wird ein bedingt rückzahlbares zinsloses Darlehen in Höhe von *Euro Kalkulierte Projektkosten *Euro Der kalkulierte NRW-Effekt beträgt *Euro Seite 1 Folgende Anlagen sowie das unterschriebene Antragsformular werden (zusätzlich zur digitalen Antragstellung per pdf) einmal ausgedruckt fristgerecht eingereicht: - Executive Summary (max. 3 Seiten, inkl. Kurzbeschreibung, USP und kalkulatorischer Übersicht) - ausführliche Beschreibung des Vorhabens (Inhalt, Konzept, technische Daten, Plattform/System) Anlage Nr.:1 Anlage Nr.:2 - Nachweis der Rechte/Lizenzen Anlage Nr.:3 - Vita und bisherige Projekte des Antragstellers Anlage Nr.:4 - Kalkulation mit Darstellung des NRW-Effektes, sowie einer Zuordnung von Manntagen zu Tasks und Milestones Anlage Nr.:5 - Finanzierungsplan inklusive Ausweisund von Eigenanteil, Eigenmittel und Rückstellungen Anlage Nr.:6 - Umsetzungskonzept (zeitl. Ablauf, Mitarbeiter, etc.) Anlage Nr.:7 - Verwertungsstrategie (Zielgruppen, angestrebte Altersfreigabe, Marktanalyse, geplanter nächster Schritt, etc...) Anlage Nr.:8 - Recoupmentplan inkl. Gesamtprojektkostenaufstellung (bis hin zur Markteinführung, inkl. Marketingkosten) Anlage Nr.:9 - aktueller Handeslregisterauszug oder Gewerbeanmeldung Anlage Nr.:10 - Erklärung, dass es sich um ein neues Vorhaben handelt, das bisher noch keiner Förderungsinstitution vorlag. Andernfalls ist zu erklären, welcher oder welchen Förderungsinstitutionen das Vorhaben schon vorlag unter Angabe des Sachbestandes. Anlage Nr.:11 Dem/Der Antragsteller/in ist bekannt, dass er/sie keinen Anspruch auf Rückgabe der Unterlagen hat, vielmehr alle Antragsunterlagen Eigentum der Film- und Medienstiftung NRW werden. Seite 2 Der/Die Antragsteller/in versichert, daß alle Angaben in diesem Antrag richtig sind und mit der digital übermittelten Version übereinstimmen. Desweiteren nimmt er/sie von folgendem Sachverhalt Kenntnis: Das Strafgesetzbuch stellt in § 264 den Subventionsbetrug unter Strafe. Förderungsmittel der Filmund Medienstiftung sind Subventionen. Die Film- und Medienstiftung wird bei dem Verdacht, dass ein/e Antragsteller/in über solche subventionserheblichen Tatsachen, die für ihn/sie oder eine/n anderen vorteilhaft sind, unrichtige oder unvollständige Angaben macht oder die Film- und Medienstiftung über solche Tatsachen in Unkenntnis läßt oder eine durch unrichtige oder unvollständige Angaben erlangte Bescheinigung gebraucht, Anzeige bei der Staatsanwaltschaft erstatten Subventionserheblich sind alle Tatsachen, von denen die Bewilligung, Gewährung, Rückforderung, Auszahlung, Weitergewährung oder das Belassen einer Subvention oder eines Subventionsvorteils abhängig sind, sowie alle Angaben dieses Antrages. Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift/en und Firmenstempel Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir die für die Bearbeitung nach den einschlägigen Förderungsbestimmungen notwendigen personenbezogenen Daten freiwillig zur Verfügung stelle/n. Mir/Uns ist bekannt, dass diese Daten und die Förderentscheidung von der Filmstiftung den Stellen des Landes Nordrhein-Westfalen, dem Westdeutschen Rundfunk Köln und dem Zweiten Deutschen Fernsehen, RTL sowie den von diesen mit der Wahrnehmung von Aufgaben im Bereich der Förderung beauftragten Dritten zugänglich gemacht werden können. Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift/en und Firmenstempel a Seite 3