Gültigkeit: Abteilung für Radiologie Datenschutzhandbuch Formular Anforderung Radiologisches Bildmaterial und Befunde Röntgenbilder und Radiologische Befunde der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen können nur über dieses Formular angefordert werden. Schicken Sie dieses Formular bitte ausgefüllt und unterschrieben per FAX an (07071) 606-1304 oder postalisch an die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen Abteilung für Radiologie Schnarrenbergstraße 95 72076 Tübingen Ich fordere folgende Dokumente an: ☐ Röntgenbilder, digital ☐ Radiologischer Befund Patientenangaben (Bitte BLOCKSCHRIFT! Die Dokumente sollen zugestellt werden: ☐ an mich selbst ☐ an unten stehende Arztpraxis/Klinik Nur eindeutig lesbare Anforderungen können bearbeitet werden.) Name Vorname Straße Postleitzahl Wohnort Bei Anforderung durch/für Arztpraxis oder Klink: Geburtsdatum Praxis/Klinik Letzter Aufenthalt in der BG Klinik Tübingen Straße Postleitzahl Datum und Unterschrift des Patienten Soweit die Anforderung durch eine Arztpraxis oder Klinik erfolgt: Ich bin mit der Herausgabe einverstanden und entbinde die Ärzte und Beschäftigten der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen hierfür und insoweit von der Schweigepflicht Aus datenschutzrechtlichen Gründen werden Dateien und Dokumente mit patientenbezogenen Inhalten ausschließlich postalisch an die in den EDV-Systemen der BG Klinik Tübingen hinterlegte Patientenanschrift bzw. an die anfordernde Klinik oder Praxis versandt. Bei Angabe einer abweichenden Anschrift muss diese durch eine Ausweiskopie nachgewiesen werden; sonst kann die Beauftragung nicht berücksichtigt werden. Gewünschte Aufzeichnungen sind in diesem Fall persönlich abzuholen. Ein Versand per E-Mail ist wegen der damit verbundenen Sicherheitsrisiken grundsätzlich nicht möglich. Ersteller: S. Sender, F. Steur Freigabe: M. Schuler Ort Bei Anforderung durch Arztpraxis oder Klink: Stempel der Arztpraxis oder Klinik Name des anfordernden Arztes Datum und Unterschrift des Arztes Dokument: DS_FO_Anforderung Radiologie Änderungsstand: 2 Berufsgenossenschaftliche Unfallklink Tübingen Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen Freigabedatum: 12.2014 Seite 1 von 1
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