Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme 1. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Krankenkasse Versicherungsnr. Pflegestufe (falls vorhanden) Angehörige / § Betreuer Benötigt der Patient Hilfe beim ne in ge leg hä ent uf lich i da g ue rn d 2. Mobilität des Patienten ne in ge leg hä ent uf lich i da g ue rn d Anschrift Desorientiertheit des Patienten Aufstehen aus dem Bett Zu Bett gehen Gehen Treppensteigen Waschen Ankleiden Essen Benutzen der Toilette 3. Ist der Patient zeitlich orientiert? örtlich orientiert? persönlich orientiert? situativ orientiert? Stationäre Dauerpflege Neuhewenstraße 2 Kurzzeitpflege 78234 Engen-Stetten Telefon 07733 9421-0 Telefax 07733 9421-20 Stationäre Dauerpflege Schillerstraße 6 Tages- und Kurzzeitpflege 78234 Engen Telefon 07733 94659-0 Telefax 07733 94659-5 Inhaber: Maik Zlatanovic Mobil: 0172 5974671 [email protected] www.seniorenhaus-katharina.de ne in ja 4. Ist der Patient bettlägerig? 6. Liegt Inkontinenz vor? ne in ge leg hä ent uf lich i da g ue rn d 5. Verlauf der Unruhezustände ne in ge leg hä ent uf lich i da g ue rn d Treten nachts Unruhezustände auf? In welcher Form? Stuhlinkontinenz Harninkontinenz 7. Wie ist die Gemütsverfassung? ne in ja Besteht eine Suchtkrankheit? Welcher Art? ne in ja 8. Welcher Art ? 9. Besteht eine körperliche Behinderung? Stationäre Dauerpflege Neuhewenstraße 2 Kurzzeitpflege 78234 Engen-Stetten Telefon 07733 9421-0 Telefax 07733 9421-20 Stationäre Dauerpflege Schillerstraße 6 Tages- und Kurzzeitpflege 78234 Engen Telefon 07733 94659-0 Telefax 07733 94659-5 Inhaber: Maik Zlatanovic Mobil: 0172 5974671 [email protected] www.seniorenhaus-katharina.de ne in ja Liegen psychische Störungen vor? Welcher Art? ne in ja 10. Welcher Art? 11. Bestehen oder bestanden in der Vergangenheit ansteckende Krankheiten? z.B. TBC, Salmonellose etc. Stationäre Dauerpflege Neuhewenstraße 2 Kurzzeitpflege 78234 Engen-Stetten Telefon 07733 9421-0 Telefax 07733 9421-20 Stationäre Dauerpflege Schillerstraße 6 Tages- und Kurzzeitpflege 78234 Engen Telefon 07733 94659-0 Telefax 07733 94659-5 na ch ts ab en ds Welche Medikamente müssen verabreicht werden? m itt ag s 12. m or ge ns Diagnose Inhaber: Maik Zlatanovic Mobil: 0172 5974671 [email protected] www.seniorenhaus-katharina.de ne in ja Ist Diät / Schonkost erforderlich? Welcher Art? ne in ja 13. Erachten Sie eine § Betreuung für sinnvoll? 14. Ist der Patient aus ärztlicher Sicht geschäftsfähig? 15. Hinweise, Bemerkungen (z.B. PEG, Dauerkatheter, Hilfsmittel oder Notwendigkeit einer gesetzlichen Betreuung) Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der aufzunehmenden Person Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Stationäre Dauerpflege Neuhewenstraße 2 Kurzzeitpflege 78234 Engen-Stetten Telefon 07733 9421-0 Telefax 07733 9421-20 Stationäre Dauerpflege Schillerstraße 6 Tages- und Kurzzeitpflege 78234 Engen Telefon 07733 94659-0 Telefax 07733 94659-5 Inhaber: Maik Zlatanovic Mobil: 0172 5974671 [email protected] www.seniorenhaus-katharina.de
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