tirads

Systematische Beurteilung von
Schilddrüsenknoten unter Einbezug des
TIRADS (=Thyroid Imaging Reporting and
Data System) und der Bethesda
Klassifikation
Literatur/Bildnachweis:
•
Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899
•
Russ et al., EJE 2013: 168; 649-655
•
Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213
•
Moon et al; Korean J Radiol 2011: 12:1-14
•
Smith et al; JAMA 2013; 26:E1-E9
•
www.ti-rads.com
Inhalt
1. Lage
2. Grösse
3. Form
4. Begrenzung
5. Parenchym
6. Solide Knoten
7. Verkalkungen
8. Spezielle „Strukturen“
9. Vaskularisation
10. TIRADS
11. Lymphknoten
12. Konklusionen für die Durchführung von FNP&Interpretation
der Cytologie
1. Lage
• Schilddrüsenlappen links/rechts
– medial, lateral, caudal, kranial
• Isthmus
• Ektop
2. Grösse
• Gemessen am äusseren Rand des Halos (falls
vorhanden)
• Maximaler Durchmesser
• Knoten >20mm Punktion (3x erhöhtes Risiko für Carcinom,
2013
Smith JAMA
)
• Grössenwachstum:
– Zunahme d. Knotendurchmessers um 20% (mind. 2mm in
mind. 2 Ebenen)
oder
– Volumenzunahme um 50%
3. Form
A
rund/oval
anteroposterior Durchmesser gleich oder weniger als
craniocaudale Ausdehnung
B
höher als breit
anteroposterior Durchmesser grösser als craniocaudale
Ausdehnung
C
unregelmässig
weder oval/rund noch höher-als-breit
4. Begrenzung
A
scharf
B
mikrolobuliert (Spezifität für Malignität: 92%)
C
unscharf
5. Parenchym
A solide
A
B
C
<10% zystisch
B
Knoten mit zystischem
Anteil
10-50% zystisch
C
Zyste mit solidem
Anteil
50-90% zystisch
D Zyste
>90% zystisch
E spongiform
Aggregation von
Mikrocysten in >50%
des Knotenvolumens
F
Solide, isoechogene,
multilobulierte z.T.
spongiforme Läsion
noduläre Hyperplasie
D
E
F
6. Solide Knoten
Bei inhomogenen Knoten soll die solide Komponente des Knotens beurteilt werden resp. bei
soliden Knoten der Anteil, welcher das grösste Volumen am Knoten ausmacht.
A
stark hypoechogen
hypoechogener als umgebendes SD-Gewebe
und die Muskulatur (★ M. sternothyroidus, M.
sternoclaidomastoideus)
(Spezifität für Malignität 92-94%)
B
hypoechogen
hypoechogener als das umgebende SD-Gewebe
C
isoechogen
gleiche Echogenität wie das umgebende SDGewebe
D
hyperechogen
echogener als umgebendes SD-Gewebe
7. Verkalkungen
A
Mikroverkalkung
kleine, punktförmige Foci ≤1mm, mit oder ohne
dorsaler Schallschatten, kein „Comet sign“
(Sensitivität für Malignität 86-95%)
B
Makroverkalkungen
punktförmige echoreiche Foci>1mm
C
randbildende Verkalkung
Knoten mit randbildender kurviger oder
eierschalenförmigen Verkalkung
8. Spezielle „Strukturen“
A
„Comet sign“
mit einer cystischen Läsion assoziizierte (dorsal gelegene)
Hyperechogenität mit Reverberationen
B
„White Knight“
einer oder viele (= Giraffenmuster) scharf begrenzte,
hyperechogene Pseudoknoten ohne Halo oder Schallschatten in
einem insgesamt hypoechogenem Schilddrüsenparenchym
(Thyreoiditis Muster)
A
B
B
9. Vaskularisation
A
unauffällig Vaskularisation
Eher benigne
B
randbetont Vaskularisation
Eher benigne
C
zentral gesteigerte Vaskularisation
Eher maligne oder fokal entzündlich
Risk of Thyroid Cancer Based on
Thyroid Ultrasound Imaging
Characteristics Results of a
Population-Based Study
Smith et al, JAMA 2013
8806 patients underwent 11 618 US
105 Cancer
Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better
Stratification of Cancer Risk.
Kwak et al. Radiology 2011
3674 Cytologien
298 Histologien
238 Carcinome
Analog zu
BI-RADS bei
Mammacarcinom
TI-RADS ->
Schätzt das Risiko
Für Malignität
korrekt ein
Prospective evaluation of thyroid imaging reporting
and data system on 4550 nodules with and without
elastography
Russ et al EJE 2013
4550 Knoten, FNP, Cytologie
263 Histologie
Positive predictive
Value für TIRADS
10. Thyroid Imaging Reporting and Data System
Stadium
Ultraschall Merkmale
TIRADS 1
unauffällige Schilddrüse
TIRADS 2
• einfache Zyste
• spongiformer Knoten
• „White Knight“
• Makroverkalkung
• noduläre Hyperplasie
TIRADS 3
• isoechogen
• hyperechogen
• keine verdächtigen
Merkmale
TIRADS 4A
• hypoechogen
• keine verdächtigen Merkmale
TIRADS 4B
1-2 Merkmale
TIRADS 5
3-5 Merkmale
TIRADS 6
bestätigtes Carcinom (vorhergehende Cytologie/Histologie)
•
•
•
•
Malignitätsrisiko???
0%
höher als breit
stark Hypoechogen
unscharf begrenzt/mikrolobuliert
Mikroverkalkungen
benigne
<0.25%
wahrscheinlich
benigne
<0.5%
leicht verdächtig
<7.5%
stark verdächtig
≈ 70%
wahrscheinlich
maligne
>95%
maligne
100%
Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899
Russ et al., EJE 2013: 168; 649-655
Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213
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11. Lymphknoten
I. Beschreibung
Maligntitätskriterium
Sensitivität (%)
Spezifität (%)
kurze Achse > 5 mm
61
96
hyperechogener Hilus
100
29
Hypoechogenizität
39
18
hyperechogene «Punkte»
46
100
zystische Anteile
11
100
periphere Vaskularisierung
86
82
Leboulleux JCEM 2007
II. Lage
I.
II.
III.
Zentrales Kompartiment
Laterale Kompartimente
Mediastinales Kompartiment
Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system
for malignancy risk stratiﬁcation in thyroid nodules with indeterminate results on
cytology
Maia, Clin Endocr 2014
242 Nodules mit Sono,
Cyto& Histo
total
Histo: 111 Carcinome
(= 46.3%)
% Anteil
maligner
Knoten
d.h. 29.8% (=17) der Knoten waren schlussendlich
maligne (=16.6% aller malignen Knoten)
Capraro, Bilz, Version 150130
12. Schilddrüsenknoten:
Indikationsstellung zur FNP aufgrund von Anamnese und Sonographiebefund und Vorgehen gemäss Zytologie- und Sonographiebefund
Lymphknoten
Solide und komplex zystische Knoten
Sonographisch suspekte Lymphknoten
(>1 cm kurze Achse, iso- oder hyperechogen,
hypervaskularisiert)
FNP 
TIRADS Stadium
FNP des suspekten Lymphknoten und des
Schilddrüsenknotens
2
•
•
•
Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >10mm
Zysten: therapeutische Punktion bei Beschwerden
Spongiforme Knoten > 40 mm oder klin./sonograph. Grössenzunahme
3
•
•
>20mm
Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >10mm
•
•
>10mm
Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >5mm
4A
4B
5

FNP nur bei einem TSH > 0.5 mU/l, ansonsten Szintigraphie, bei TSH > 0.5 mU/L keine Szintigraphie, Calcitoninbest. bei pos. FA für MEN2/FMTC, Phäo., klin. V.a. MTC
 1 1° Verwandtem, St.n. Bestrahlung der SD-Region oder Exposition ggü. ionisierender Strahlung, FDG-PET pos., St.n. Hemi-Tx mit Ca-Nachweis, MEN 2/FMTC, Calcitonin > 100
ug/l, bek. RET-Mutation
¶ SD-Ca bei
Bethesda I
Material ungenügend
Bethesda II
benigne
Bethesda III
V.a. Neoplasie
Bethesda IV
Follikuläre/
onkozytäre Neoplasie
Bethesda V
V.a.
Karzinom
Bethesda VI
Karzinom
FNP wiederholen
Sonographische Verlaufskontrolle
nach 12 Mo
•
Histologische Klärung /
OP
OP
OP
•
Bei komplexen Zysten
soliden Anteil punktieren
Bei Grössenzunahme (Vol. > 50% o. Ø >20%
u.  2 mm in  2 Ebenen): FNP wiederholen.
Bei stabiler Grösse ev. sonograph.
Kontrolle nach 3-5 Jahren
> 40mm primär OP
TIRADS 3/4A: FNP in 3-6 Monaten
wiederholen
TIRADS 4B/5: OP
Falls erneut III ad OP
> 40mm primär OP
Modifiziert nach:
Cooper DS et al., Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid 19: 1167, 2009
Gharib H et al., AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 16( Suppl 1): 1, 2010
Maia F et al., Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology, Clinical Endocrinology 2014

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