1 AWO Babysitter Service Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Hameln-Pyrmont Heiliggeiststr. 2, 31785 Hameln, Telefon: 05151 – 941560, Fax: 05151 - 941561 E-Mail: [email protected], Internet: www.awo-hameln.de Fragebogen Eltern Ich / wir suche/n einen Babysitter Datum: ................................................... Eltern: Name der Eltern ............................................................................................................................. Anschrift ......................................................................................................................................... Telefon privat ............................................ Telefon dienstlich ...................................................... Mobil ........................................................ Email ......................................................................... Nichtraucherhaushalt Tiere im Haushalt ja ja nein nein wenn ja welche: ............................................................................................ Kind / Kinder 1. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ............... Geschlecht: weiblich männlich Gesundheitliche Beeinträchtigung ja nein Wenn ja, welche ........................................................................................ ........................................................................................... ........................................................................................... Besondere Ernährung ............................................................................... 2 Fragebogen Eltern: Vermittlungsanfrage von (Eltern) ................................................................ 2. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ............... Geschlecht: weiblich / männlich Gesundheitliche Beeinträchtigung ja nein Falls ja, welche.......................................................................................... ........................................................................................... Sprache(n)................................................................................................. Besondere Ernährung................................................................................ 3. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ............... Geschlecht: weiblich / männlich Gesundheitliche Beeinträchtigung ja nein Falls ja, welche.......................................................................................... ........................................................................................... Sprache(n)................................................................................................. Besondere Ernährung................................................................................ Gesuchte Betreuung Einsatzdatum (ab wann?)................................................................................................................ Betreuungsdauer (Stunden) ............................................................................................................ (bitte Stundenzahl angeben) An welchen Wochentagen soll die Betreuung stattfinden Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag ................. Betreuungszeit: von – bis (Uhrzeit) ........................................................................................ 3 Fragebogen Eltern: Vermittlungsanfrage von (Eltern) ................................................................ Art der Betreuung Ort der Betreuung (Adresse) .................................................................................................. Haushalt des/der Kindes/r ja nein außer Haus ............................................................................................................................ Abholen des/der Kindes/r erforderlich? ja nein Abholadresse ......................................................................................................................... Besondere Anforderungen .............................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Gewünschter Babysitter Geschlecht des Babysitter weiblich männlich egal Alter des Babysitters: 16 – 18 18 – 20 über 20 ...................................................................................... Ort, Datum ...................................................................................... Unterschrift Eltern egal
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