HUK Fragebogen Personenschäden

Fragebogen für Anspruchsteller - Personenschäden
Unfallort:
Unfalltag:
1.1
Unfallzeit:
Name des Verletzten:
Anschrift:
1.2
Telefon:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Zahl und Alter der Kinder:
1.3
Ausgeübter Beruf:
selbständig: ja / nein (nicht zutreffendes bitte streichen)
monatliches Bruttoeinkommen: €
Name und Anschrift des Arbeitgebers:
1.4
Bezieht der/die Verletzte/n unabhängig von diesem Unfall eine Renten, wenn ja
von wem:
monatlich: €
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.1
Art und Umfang der Verletzungen:
2.2
Sicherheitsgurt angelegt: ja / nein (nicht zutreffendes bitte streichen)
2.3
Krankenhausaufenthalt von bis (voraussichtlich):
2.4
Name des Krankenhauses:
2.5
Alle weiterbehandelnden Ärzte (z.B. Hausarzt; genaue Anschrift mit PLZ):
2.6
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben, wenn ja von bis (voraussichtlich):
2.7.
Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:
2.8
Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf den Wegen von oder zur
Arbeit: ja / nein (nicht zutreffendes bitte streichen)
2.9
Wenn ja: Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig:
2.10
Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert: ja / nein (nicht zutreffendes bitte streichen)
2.11
Bei welcher Anstalt:
2.12
Liegt Bedürftigkeit im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes vor:
ja / nein (nicht zutreffendes bitte streichen)
Zuständige Behörde:
...........................................................
Ort, Datum
...........................................................
Unterschrift

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