Stadt Plauen
GB I
FB Jugend/Soziales/Schulen/Sport
Unterer Graben 1
Antrag auf Ausstellung eines
"Plauen- Passes"
08523 Plauen
Ich/Wir beantrage/n die Ausstellung eines "Plauen- Passes"
1. Angaben zur Person
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Antragsteller/ in (Haushaltvorstand)
Ehegatte/in bzw. Lebensgefährte/in
Kinder mit Kindergeld/ Kinderfreibetragsberechtigung
1.
2.
3.
4.
5.
Straße
HNr.
PLZ
Ort
2. Ich/Wir gehöre/n zum berechtigten Personenkreis, da ich/wir folgende Leistungen erhalten
Hilfe zum Lebensunterhalt
Sozialleistungen nach dem AsylbLG
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Arbeitslosengeld II
3. Erklärung
Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Plauen-Pass bei missbräuchlicher Verwendung entzogen wird und
bei Wegzug oder Wegfall der Anspruchsvoraussetzungen unaufgefordert zurückzugeben ist und innerhalb
der Geltungsdauer nicht ersetzt wird.
(Ort, Datum)
Unterschrift des Antragstellers
Antrag Plauen Pass
Stand: 2015
( von der Behörde auszufüllen)
Plauen- Pass Nr.:
verlängert von:
ausgegeben am:
bis:
Unterschrift/ Stempel
Löschen
Drucken
Abschließen & Versenden

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Bitte auf blaues Papier ausdrucken und auf den

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